烧伤病人的护理查房.ppt

烧伤病人的护理查房 —烧伤科 李碧霞 黄东明 覃平 烧伤概述 分类及面积估算 病例分析 护理诊断与护理措施 健康教育 查房目的 查房目的 复习烧伤的基础知识 掌握烧伤休克期的护理 概述 烧伤是指有热力所成的组织损伤的统称，包括由火焰热力，光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所造成的损伤。因电化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体所知的组织损伤。 烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调，谓之“烧伤病”。 分类 （一）按烧伤深度分类 目前通用三度四分法，即I度烧伤，浅Ⅱ度烧伤，深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤。典型的临床表现可归纳为一口诀：I度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉。 烧伤程度 深度 病理 临床表现 愈合过程 一度 表皮浅层，生发层健在，再生能力强 局部血管扩张充血渗出 轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状 3-7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕 浅二度 表皮生发层，真皮乳头层 血浆渗出积于表皮和真皮之间 剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显 1-2周，不留瘢痕，色素沉着，多数无瘢痕 深二度 真皮有附件残留 局部组织坏死，皮下层渗出明显 痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间 3-4周，瘢痕愈合 三度 达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼 皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂 皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管 焦痂脱去形成肉芽创面，小则疤痕愈合，大则需整形植皮手术 （二）按烧伤程度分类 轻度烧伤：总面积9％以下的Ⅱ度烧伤； 中度烧伤：总面积10～29％或Ⅲ度烧伤面积10％以下； 重度烧伤：总面积30～49％，或Ⅲ度面积10～19％；或总面积不足30％，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者； 特重烧伤：总面积50％以上，Ⅲ度20％以上或已有严重并发症。 面积估算： 部位 体表面积％ 分部位 体表面积(％) 头颈 9×1 头部 面部 颈部 3 3 3 双上肢 9×2 双手 双前臂 双上臂 5(2.5×2) 6(3×2) 7(3.5×2) 躯干 9×3 躯干前 躯干后 会阴 13 13 1 双下肢 9×5＋1 双足 双小腿 双大腿 双臀部 7 (3.5×2) 13(6.5×2) 21(10.5×2) 5 (2.5×2) 成年女性的臀部和双足各占6% 九分法 手掌法 以伤员自己的手掌估计烧伤面积，五指并拢的手掌，相当于自己体表面积的1％。 病例分析 现病史：患者于2017-08-01日22：30左右工作时因锅炉油管破裂致热油烫伤头面颈部、躯干、四肢及会阴部，自行逃离现场。伤后情况不明，未与冷水冲洗等处理，自行呼叫120后立即于高明区人民医院ICU 就诊入院。住院期间行“创面清创包扎处理，气管插管，补液抗休克、抗感染、镇静”等治疗。因当地治疗条件有限，患者家属为求进一步治疗急诊转入我院，以“98%热油烫伤”收入我院。入科时患者呈镇静状态，留置气管插管、左侧股静脉置管及尿管通畅固定良好，伤后至入院共摄入液体9470ml，其中血浆400ml，万文500ml，工排除尿液1200ml，四肢冰凉，大便未排。 既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压，否认糖尿病史，否认手术及其它外伤史，因此次烫伤于高明区人民医院输“B”型血浆，400ml。否认食物，药物过敏史，预防接种不详。 诊断： 1.98%热油烫伤（浅II度20%、深II度38%、III度40%，头面颈部、躯干、四肢、会阴） 2.低血容量性休克 3.代谢性酸中毒 4.肾功能异常 5.低钠血症 6.低钙血症 7.高钾血症 8.凝血障碍 护理诊断 有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关 营养失调 ：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关 潜在并发症：感染 护理措施 1.气管切开的护理 1)气管切开病人一般取半卧位或仰卧位，嘱注意休息，饮食流质或半流质等易消化食物 2)设专人护理，嘱清醒病人不能自行拔管，对不合作的病人适当约束肢体，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外 3)因病人不能发音，给予纸笔让其书写，便于沟通，如果病人肢体行动不便可配合眼控看护系统。 4)保证套管通畅，随时吸出套管内分泌物，并观察分泌物的颜色、性质、量及粘稠度，按时清洁、消毒内套管，一般每6－