课件：膀胱全切回肠代膀胱.ppt

回肠代膀胱Bricker 术式 肠段的近端处需切断后四根血管弓 肠系膜留出一窗孔，引出游离肠 回肠代膀胱Bricker 术式 6.输尿管回肠吻合　第一步是连接两输尿管使形成一根管道，轻轻以同样拉力将两管拉下并在后腹膜开孔之下4～5cm处切断。切缘若发现有癌肿，则需在肿瘤上缘至少2cm以上处另外切除一段输尿管在输尿管血管供应的对侧将两输尿管端各纵切2cm并修剪成压舌板状。从输尿管端两后角用细肠线向上连接其后缘。连续缝合修剪部的前缘，直到修剪部的两前角 。将分流肠袢的近端与连接的输尿管对拢，务使没有张力。用细肠线将该肠袢近端与连接的输尿管端端吻合。 回肠代膀胱Bricker 术式 将两输尿管断端纵行切开修成压舌板状，缝合后缘，向输尿管放支架后将前缘缝合 回肠代膀胱Bricker 术式 修剪肠段使之适当。将输尿管吻合到肠段近端。 回肠代膀胱Bricker 术式 7.形成造瘘口　按预计的造瘘口将前腹壁的皮肤全层切除，将腹直肌前鞘纵行切开，将腹直肌肌纤维顺肌纹分裂，以两手指由腹腔向造瘘口顶出，在两指间将腹直肌后鞘和腹膜纵切开孔，使两指可以自由通过。 由腹壁开口处探入腹腔一把肠钳，轻轻夹住分流肠袢的远端，经腹壁开口处拉出，至少拉出6～8cm，才够翻出适当长度的造瘘口。勿须将分流肠袢固定到腹壁各层，只需用几针间断肠线将其固定在浅筋膜即可。将分流肠袢的远端翻转，作3针穿过切缘的皮下组织，分流肠袢浆肌层深部以及该肠袢切缘的间断肠线固定缝合，保持其翻转的状态。此时造瘘口应凸出在皮肤表面2cm之上，并呈现健康的粉红色。 回肠代膀胱Bricker 术式 切除一片皮肤 ，纵切腹直肌前鞘 ，分开腹直肌 回肠代膀胱Bricker 术式 皮肤窗孔应容二指 ，造口呈翻转状 回肠代膀胱 Kock 术式 1.体位　仰卧，头低位。 2.切口与显露　腹壁造瘘口的部位选择、腹部切口位置的选择和输尿管的分离均与回肠膀胱术相同。 3.游离肠段　进入腹膜腔后，找到回盲肠部，在距回盲部50cm处游离带系膜咽肠段60～70cm，远端12～15cm用于建立出口和抗水外溢的肠套叠乳头瓣；近端12～15cm用于输尿管植入和建立抗返流的肠套叠乳头瓣。 4.切开肠腔　先将中段40cm回肠对折或u形，用3-0号尼龙线连续缝合系膜对侧缘浆肌层，使u形固定，紧靠缝线切开肠壁，近侧端多切开3cm使回肠袋形成后两个乳头瓣不在一个平面上，用可吸收肠线连续缝合吻合口后壁全层 回肠代膀胱 Kock 术式 游离回肠段放置成u型，远端向头侧，u型底向左 。 肠系膜做一开口，取约1cm宽的腹直肌前鞘或尼龙绸通过此开口 。 回肠代膀胱 Kock 术式 5.形成乳头瓣　通过切开的肠腔，把未切开的两端回肠拉入，分别形成5cm长的套叠，套叠的间隙及外缘分别用丝线缝合固定4排，建立近端抗返流，远端抗外溢的肠套叠乳头瓣，在近侧和远侧端肠管近套叠段肠系膜上作一小口，取约1cm宽的腹直肌前鞘或尼龙绸通过此口，以防滑脱。 6.植入输尿管　缝合关闭游离回肠段的近侧端，并于此端和抗返流瓣基底之间将两侧输尿管植入回肠，其内留置支架导管。 7.形成回肠袋　将切开的回肠袢外缘对折，用可吸收缝线作全层内翻连续缝合，形成吻合口前壁，并用3-0号尼龙线作浆肌层加强缝合，完成潴尿回肠袋。将回肠袋下推至盆腔内，关闭系膜间隙。 回肠代膀胱 Kock 术式 a.肠套叠乳头瓣形成于回肠袋内，b.胃肠缝合器固定，防止肠套叠滑脱 。 对折缝合形成回肠袋。 回肠代膀胱 Kock 术式 8.固定　将位于肠套叠乳头瓣基部的腹直肌前鞘条或尼龙绸条缝合成环状，其中部分位于套叠肠壁之间，牢固固定，以防止套叠滑脱。再于中部腹直肌前鞘及腹壁皮肤作圆形切口，劈开腹直肌并向头侧延长，以容纳回肠系膜。将尼龙绸套带缝合固定于前鞘，建立平的腹壁回肠造口，通过造口放置引流管至回肠袋。 回肠代膀胱 Kock 术式 可控性回肠膀胱形成。 开窗形成近8cm的无系膜区以利套叠 。 回肠代膀胱原位膀胱 1．患者取平卧位，躯干向下倾斜10～15度。做下腹正中切口，行膀胱全切术，游离肠段与回肠膀胱术相同。注意保留尿道外括约肌和前列腺包膜约1cm，分别于尿道的6个点缝6针做牵引线。 2.将肠襻制成U型，沿肠襻的对系膜缘剪开，U型的肠段的内缘做缝合，用2-0肠线连续缝合后壁，浆肌层用丝线缝合加固。于肠段的中部能拉到尿道部的对系膜缘做纵形切口，用尿道的6针作为牵引线与肠段的中部端端做间断缝合，重建膀胱颈，留置F22导尿管。 回肠代膀胱原位膀胱 3.采用LeDuc粘膜沟抗逆流法做双侧输尿管移植，输尿管内设置硅胶支架管，以4-0肠线与回肠粘膜缝合固定后经前壁引出。 4.缝合U形肠段的外缘，用2-0肠线缝合前壁，关闭新膀胱，浆肌层用丝线缝合加固。经导尿管向肠段