课件：保护好你的肾脏.ppt

糖尿病肾病的防治策略 总的预防措施： 阻止2型DM增长的趋势 普查微量蛋白尿发现高危患者 早期接受胰岛素治疗以改善高血糖控制 教育患者进行高血糖、高血压的自我控制 在医学信息交流中，宣传预防糖尿病肾病的可能性（包括ACEI、ARB药物的益处） 尽早让肾脏病学家参与这些患者的诊治，以完善有效的肾脏病预防。 目前的情况是：肾脏病学家介入糖尿病治疗较晚，就像在一次毫无收益的旅程的尽头，接受一个有终末期肾衰的糖尿病患者，急诊开始被延迟而且前景渺茫的治疗。 注意 三级预防措施 一级预防：防止微量白蛋白尿的出现（阻止I、II期发展为III期） 二级预防：目标为阻止或延缓DN由微量白蛋白尿进展到大量蛋白尿（延缓III期进展为Ⅳ期） 三级预防：目标为防止肾脏进一步损伤，减慢肾功能衰竭的速度（减慢Ⅳ期向Ⅴ期发展的速度） 强调早期预防 建议： ⑴ I型糖尿病患者应在起病5年后以及2型糖尿病患者诊断明确的同时，就应该监测有无微量白蛋白尿。对于血糖控制不佳，高脂血症，和青春期的T1DM筛查时间要提早到发病后一年。如为阴性，则以后每年应检测一次。 ⑵ 糖尿病患者无论尿白蛋白排泄率（UAE）水平如何，需每年测定血清肌酐水平以估算肾小球滤过率（GFR），明确CKD分期（因为部分糖尿病患者出现显著的GFR下降，却不伴有UAE的增加） DN的治疗策略 DN是多因素作用的结果，需要多方面的联合治疗，在治疗中强调一体化综合治疗的原则。概括起来包括以下几个方面：严格控制高血糖，控制高血压，使用ACEI或ARB或联合使用，低蛋白饮食，纠正异常脂代谢，减少尿蛋白，保护肾功能等。 控制血糖达标 要求餐前血糖应5.0～7.2mmol/L，餐后血糖应＜10.0mmol/L ，糖化血红蛋白应＜7%，并强调血糖控制一定要注意个体化，避免低血糖的发生。 首先通过饮食及运动疗法控制血糖，这是基础，但在DNⅣ期以后不适当运动可以使肾血流量减少，尿蛋白增多，GFR下降，不适宜剧烈运动。 胰岛素问题 GFR下降至30％的患者推荐应用胰岛素。建议尽早选用胰岛素治疗。尤其中、晚期糖尿病肾病患者，且宜用强化胰岛素治疗。由于肾功能衰竭，胰岛素在肾脏的降解和排泄减少，半衰期明显延长，加上外周组织抵抗也减少了胰岛素的实际利用量，患者对胰岛素的需要量可明显减少。因此，人们经常发现，在糖尿病肾病肾功能衰竭的病人，胰岛素用量越来越少，并且容易出现低血糖，少数病人可逐渐停用一切降糖药，血糖仍比较稳定。 控制血压到正常水平 目标血压为＜130/80mmHg，对于蛋白尿＞1.0g/d或肾功能受损者，应控制血压＜125/75mmHg。 选择降压药物的原则：　　① 选用不引起血糖和血脂代谢紊乱的药物；　　② 降压不可过速、过猛。因肾脏疾病的肾血管的自身调节能力较差，系统血压的波动将直接影响肾脏的血流灌注， 影响肾小球内压，从而使肾小球的滤过率下降，血肌酐上升；　　③ 一日之中血压波动过大同样影响肾脏血流灌注，故易采用长效药物；　　④ 一般由一种药物小剂量开始，单药剂量不够时可以二种或二种以上药物联合应用。 首选ACEI、ARB药物，除降低系统高压外，还可以降低肾小球内压，减轻高灌注，从而减少尿蛋白，防止肾小球硬化，延缓DN进展， 低蛋白饮食 DN与其他肾脏疾病一样，过多摄入蛋白质可引起肾小球高滤过，系膜基质增加，导致肾小球硬化。低蛋白饮食可改善肾小球血液动力学，减少尿蛋白，使GFR下降速度减慢，延缓DN的进展。 纠正脂代谢紊乱 高脂血症是糖尿病代谢紊乱一个突出的表现。高脂血症不仅直接参与胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白（LDL）还可以通过作用与肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。积极控制高脂血症，能明显改善蛋白尿，延缓肾功能损伤的进展。 降脂治疗靶目标值：LDL＜2.6mmol/L，TG＜1.7mmol/L，HDL＞1.1mmol/L。首选他汀类，不仅能有效降低血脂，还能通过抗炎及免疫调节作用，改善内皮细胞功能，减轻心血管并发症，通过抑制系膜细胞增生、细胞外基质产生，减轻肾脏病变，延缓肾小球硬化的发生。 加强抗凝，改善微循环 糖尿病肾病患者常伴有高脂血症，且由于肾脏血液动力学改变，肾小球毛细血管也处于高凝状态。高血脂、高粘血症可促使肾小球系膜细胞增生，基底膜增厚，从而使肾小球滤过率逐渐下降，加速了肾小球硬化的进展。因此，降脂、抗凝可改善肾小球微循环保护肾单位，也是治疗糖尿病肾病的重要方面。临床上常用小剂量阿司匹林、双嘧达莫、低分子肝素，或静点丹参、黄芪等药物。 肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植 透析开始的早晚影响到患者生存时间的长短 晚透析不会节省费用,反而因并发症增多,增加治疗费用 晚透析全身脏器损害明显,透析