课件：DRGS评价与ICD编码.ppt

其它诊断填写原则 1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。（子宫肌瘤、贫血、高血压） 2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。（子宫肌瘤、重度贫血、轻度宫颈炎、高血压） 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。（子宫粘膜下肌瘤、重度贫血） 其它诊断填写原则 举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。 判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 手术操作的定义 狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。 广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 手术方式的基本类型 切开术 诊断性/治疗性操作 病损或组织的局部切除和破坏 组织的切除 吻合术 修补术 …… 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 各类型手术方式包含的内容 切开术： (1)、通过切开进行的引流 (2)、异物取出术 (3)、减压术 (4)、探查术 (5)、囊肿、脓肿、血肿去除术 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 各类型手术方式包含的内容 吻合术： (1)、搭桥术 (2)、分流术 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 各类型手术方式包含的内容 修补术： (1)、缝合术 (2)、重建术 (3)、扩张术 (4)、矫正术 (5)、成形术 手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 手术操作分类工作 手术操作分类的目的是根据手术操作分类的原则，将医师对同一手术的不同称谓进行标化，翻译成标准的编码，可用于统计、数据交流等工作。这就要求医师在填写病案首页时，不仅需要填写手术名称，还要填写操作名称，按要求填写完整、齐全，不得遗漏，只有这样编码员方可正确编码。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 主要诊断 先期分组和MDC 非手术室手术（操作） 主要诊断 主要手术 其他条件 复合第二诊断 手术分级 其他条件 其他条件 个体因素、C.C. 内科部分DRGs 操作部分DRGs 外科部分DRGs 手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 病案首页手术及操作的填写要求 1．填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 主要手术或操作的选择 主要手术和操作的定义 主要手术或操作一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。 主要手术或操作的选择 主要手术和操作的选择原则 1.主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 病案首页手术及操作的填写要求 2.住院期间多次手术及操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 病案首页手术及操作的填写要求 3.对于仅有操作的选择原则： 患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）； 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写； 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 手术操作名称与编码的关系 手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码，因此，完整、准确的名称对于编码的准确性起到关键的作用。 入路+（范围）部位+疾病性质+术式 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 手术操作名称与编码的关系 例1：腹腔镜下子宫肌瘤切除术 (68.2501)