课件：结缔组织病和风湿性疾病.ppt

关节骨质疏松、关节间隙狭窄、关节面出现虫蚀样破坏 诊断标准 1987年美国风湿病学院 ? 晨僵持续1小时（≥6周） ? 有三个或三个以上关节关节肿胀（≥6周） ? 腕、掌指和近端指间关节肿（≥6周） ? 对称性关节肿（≥6周） ? 有皮下结节 ? X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄） ?类风湿因子阳性 符合4项者即可诊断 鉴别诊断 强直性脊柱炎： 青年男性多见； 主要侵犯骶髂关节及脊柱， 外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主 90%～95%患者 HLA－B27阳性； 类风湿因子阴性； 骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。 银屑病关节炎 多发生皮肤银屑病变； 30-50%的患者表现为对称性多关节炎； 累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附 着端炎和手指炎； 同时有骶髂关节炎及脊柱炎； 类风湿因子阴性； 鉴别诊断 骨关节炎 发病年龄多在50岁以上， 主要累及膝、脊柱等负重关节。 骨关节炎通常无游走性疼痛， 大多数患者血沉正常， 类风湿因子阴性或低滴度阳性。 X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。 鉴别诊断 风湿性关节炎 是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。 其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。 关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等。 血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性。 鉴别诊断 治疗原则 1、病人教育 2、早期治疗 3、联合用药 4、方案个体化 5、功能活动 治疗原则 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。 防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标 治疗 非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、 选择性抑制剂 慢作用抗风湿药：柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹等 免疫抑制剂：甲氨喋呤、环磷酰胺、爱诺华 糖皮质激素 免疫及生物学治疗 1、靶分子治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗) 2、免疫净化（免疫清除、免疫重建） 3、免疫调节药 中草药 非甾体抗炎药（NSAIDs） 机制：环氧化酶抑制剂 具有退热、止痛、抗炎、消肿作用。 不良反应：胃肠反应（糜烂、溃疡、出血穿孔）　外周血细胞减少　出血　肾、肝损害　哮喘等。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种 对症治疗　不能更改病程和预防关节破坏 糖皮质激素 抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。 适应症 　１.改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg）　 　２.严重血管炎 　３.高热、大量关节腔或心包积液等。 　　　（重症患者，剂量视病情而调整） 桥梁 可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施。 重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用。 DMARDs 联合用药优于单一用药 MTX用于所有联合用药方案 MTX+SASP+羟氯喹、MTX+SASP、MTX+羟氯喹等得到肯定 MTX+生物制剂联合前景可喜 较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD) 目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用 DMARDs DMARDs联合用药方案 MTX+柳氮磺吡啶 MTX+羟氯喹（或氯喹） MTX+青霉胺 MTX+金诺芬 MTX+硫唑嘌呤 MTX+植物药 早期DMARDs联合治疗是减少致残的关键 慢作用抗风湿药的 应用原则 1. 早期: 早期应用DMARDS治疗 2. 联合: 适用于多数重症患者 植物制剂 青藤碱 雷公藤 白芍总甙 生物制剂 TNF抑制剂： Infliximab（人/鼠嵌合抗TNF单抗） Adalimumab（人抗TNF单抗） Etamercept，Enbrel（TNF受体与IgG-Fc 区的融合蛋白） Il-1受体拮抗剂（Il-1Ra）：Anakinra 100mg/d 抗CD20单抗（Rituximab） 手术治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术 心理和康复治疗 教育 注重心理治疗 治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变 （rheumatoid arthritis RA） 类风湿关节炎 长治医学院