课件：病程书写.ppt

病程记录书写规范 完整住院病历结构图 初步、入院诊断 体格检查 首次病程录 病程记录 会 诊 单 既往史 现病史 鉴别诊断 诊疗计划 出院记录 死亡记录 再入院记录 手术记录 主 诉 病程记录 病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。 病程记录的质量反映医疗水平的高低。 病程记录的内容 患者的病情变化； 重要的检查结果及临床意义； 上级医师查房意见； 会诊意见； 医师分析讨论意见； 所采取的诊疗措施及效果； 医嘱更改及理由； 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的基本要求 及时； 真实； 有分析，有综合，有判断。 注意要全面系统、重点突出、前后连贯。 由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。 内容：记录患者姓名、性别、年龄。 ①高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。 ②对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。 ③为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。   首次病程录 首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配 肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史 鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容 鉴别诊断表达模糊 首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配 错误示例 主诉：XXX，男性，75岁，因胸闷、咳嗽、咳痰2周入院。 现病史：患者于2周前“感冒”后感胸闷，以胸骨后为主，持续数分钟，可自行能动解，同时活动后气促，咳嗽，少量黄色脓性痰... 既往史:既往10余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作4-5个月。（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：①慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；②冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功能IV级；③肺部感染。 评析 本例入院第一诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅2周，与诊断不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故有关主诉应为“咳嗽、咳痰10年，胸闷2周”；现病史应从10年写起。 肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史 错误示例 主诉：呕血，黑便3天。 现病史：患者无明显诱因3天前黑便3次，量约1000g；呕血3次，为咖啡色液体，有 鲜血及血凝块，总量约1000Ml。 既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；②肝炎后肝硬化（失代偿期）。 评析 本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作为既往史。凡是一种基础疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要基础疾病有一定症状，其现病史和主诉均应从基础疾病书写起。例如，患者反复咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是3年，而非2天。此外，本例诊断主次排列错误，应为基本疾病在先，并发症在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。由于上消化道出血的原因已经明确是肝硬化的并发症，入院诊断也可书写为：肝炎后肝硬化，合并上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。 鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容 错误示例 男性，22岁，因发热，发现全血细胞减少1个月入院。（病史、体检检查略） 门诊资料：血常规：Hb96g/L,WBC3.1 X 109/L,Pt6.5 X 109/L;骨髓细胞学检查：粒细 胞减少。 入院诊断：全血细胞减少查因：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？ 鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少1个月，体格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。 评析 本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病性特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处，并提出其进一步检查措施。 鉴别诊断表达模糊 错误示例 主诉：持续性腹胀，腹部隐痛3个月，气促1周。 入院诊断：①卵巢癌IV期；②多脏器功能衰竭；③肺部感染。 鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。 鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较（鉴别），一般应从症状、体征、实验室资料等方面进行比较，并提出进一步检查要点，以资鉴别。本例的思路并非如此，仅提出“消化道等检查”，未说明如何检查，可能意指检查消化道有无原发肿瘤，若如此，如何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。