护理病浩历书写方法 ppt课件.pptVIP

目标部分实现或目标没有实现的应找出原因重新修订护理计划。 护理记录： 你每日为病人所做的护理活动、病人的病情变化和采取的护理措施要记录。病情重的病人要每日记录，病情较轻的病人可2~3天记录一次。 按P I O法记录 P:问题，即提出新的护理诊断； I:措施，护理诊断提出后应采取的护理措施； O：结果 即执行措施后病人的反应与结果。 出院指导 出院指导要有针对性，病人出院后的休息、饮食、排泄、康复功能锻炼、复诊时间、服药的注意事项等，结合家庭情况和病情、个人的生活习惯作具体指导。 护理小结：是你护理此病人后的体会和感想，总结一下，对你今后的工作会有帮助。 记录人：签全名及日期 病历书写的注意事项 1、记录应该是真实到、完整的、可信的。 2、记录应该是可以修改的，是护士所能了解的。 3、记录应该是一种正式文件（将来放入病案中）。作为法律的依据。 4、记录应按日期、时间的顺序写。 5、记录应该是连续的、中间没有空白，如留有空白应划一对角线。 6、记录应用兰黑笔写。 7、记录不可以有删改，如有小的修改应用红笔在修改处签全名及日期。 8、只有书上有的缩写才能