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胸部外伤 安徽省立医院 胸外科 魏大中 概况 外伤是我国住院病因之首，住院后发生死亡率在住院死亡病人中排第4-5位。胸外伤是仅次于脑外伤的重要死因。应强调的是2/3的死亡是在病人到达医院后因胸部创伤而发生的，而这种死亡多数是可以预防的。 美国南北战争中，胸部创伤占8%，死亡率为63%，在第一次世界大战中胸部创伤占2%-5%，死亡率为25%，到第二次世界大战时，由于对胸部损伤致死原因的认识，加强了对胸部伤口的紧急处置，使死亡率明显下降，在越南战争中，穿透性胸外伤的死亡率据估计已降到2%。 第一节 概论 胸廓有着自身的完整生理形态结构，由胸骨、肋骨、骨骼肌、膈肌共同组成，其功能主要有维持呼吸，循环和保护重要脏器的作用，不同原因的致伤，都可能引发呼吸，循环功能不全，造成死亡，也可因缺氧或循环不足而导致其他脏器功能衰竭而发生死亡。 胸外伤分类： 穿透伤（锐物，火器）可致开放性胸部损伤。 钝性伤，多数为闭合性胸部损伤，受伤机制分为减速性，挤压性，撞击性或冲击性（爆震）外力致伤。上述伤害引发危机的主要环节有a.重要脏器的致命性损害；b.胸腔生理状态的破坏导致呼吸循环功能衰竭；c.因呼吸循环功能不全而引发的脏器功能衰竭（如心，脑，肾等。 要点：1.胸部穿透伤与钝性伤所引发的损伤有哪些不同？ 2.胸外伤所造成的危害有哪些？ 第二节 肋骨骨折 肋骨骨折为暴力的直接作用，穿透伤和钝性伤时都可造成。 暴力直接作用点的肋骨骨折，一般为向内折断，非暴力直接作用点的肋骨骨折，多为向外折断。 由于解剖结构和部位的不同，骨折的发生，常对临床具体病例的诊断有重要意义。 1-3肋骨折常提示致伤暴力较大（肋骨粗短，有锁骨，肩胛骨保护），要警惕胸腔脏器的损伤； 4-7肋因其扁长，骨折易于发生，骨折处常呈锐尖状，可刺肺组织而出现气胸或损伤肋间血管导致血胸。 8-12肋参与肋弓形成或为浮肋，受力后可有较大的移位幅度，不易骨折，当发现有骨折时，除注意胸腔脏器的损害外，还要警惕膈肌损伤和腹膜后及腹腔脏器损伤。 多根多段骨折致胸壁软化出现反常呼吸运动，又称连枷胸。 肋骨骨折 肋骨骨折 肋骨骨折 临床表现 症状：疼痛为肋骨骨折的主要症状，在深呼吸、咳嗽，躯干运动时加剧，由此患者可以出现呼吸浅快，咳嗽无力，呼吸道分泌物增多，排痰不易，继而发生肺不张，感染。 体征：骨折处压痛及胸廓挤压痛，触诊有时可及骨擦感，有连枷胸者可见局部反常呼吸运动。 肋骨骨折 致伤机制 骨折端刺破胸膜，肋间血管，肺组织，可产生血胸，气胸或血气胸，发生相应的症状体征。 连枷胸除可造成上述损伤外，因其特殊的成因机制，可造成胸廓完整性，协调性破坏，使胸腔生理常态发生病理变化，即双侧胸腔生理压力变化的同步性丧失，出现压差而发生反常呼吸，纵隔扑动，除引起通气功能不全外，扑动的纵隔可减少腔静脉的回心血量，致循环功能不全，严重者可发生呼吸，循环衰竭。通常连枷胸是较大暴力的钝性伤害所致，常合并有肺挫伤，其结果是加重呼吸功能不全。连枷胸属肋骨骨折的重症状态。 连枷胸 连枷胸CT肋骨重建 肋骨骨折 诊断 普通X线胸部检查（胸透或平片）是胸部损伤的常规简便方法，可发现明显的骨折，气胸和血胸情况。 胸部CT，可发现普通胸部X线检查难以发现的气胸，血胸和伤后早期肺挫伤的变化表现。 肋软骨在X线片上不显影，该部位骨折难以发现，仅靠体检时发现骨擦感证实。 肋骨骨折 治疗 治疗原则：镇痛，祛痰，固定胸廓，预防并发症 1.闭合性单处肋骨骨折 基本采用上述治疗原则。 镇痛的方法可有多种，如：药物，肋间神经封闭，编织物胸廓外固定等。 2.闭合性多根多处肋骨骨折 除采用上述治疗原则外，需针对连枷胸引起的呼吸运动功能不全进行防治。 首先是控制反常呼吸运动，增加有效通气量，用敷料填压反常呼吸运动处，再用胸带固定胸廓，把反常呼吸运动幅度减至最小（这是一种简单有效的方法），也可用巾钳悬吊，钢丝固定等。 对出现呼衰的患者，最好采用呼吸机正压通气方法。由于呼吸模式发生根本变化，连枷胸导致呼吸功能不全的机制也就随之消失。 3.开放性肋骨骨折 清创，内固定，有胸膜破损者，需放置胸腔引流，术后预防感染。 要点：①连枷胸产生的机制，病理影响及对策。②普通X线及CT检查对胸外伤诊断有哪些不同功能？③.不同部位的骨折会有哪些合并伤。 第三节 气胸 定义：胸膜腔内积气称为气胸。 胸腔内气体来源：肺组织，气管，支气管，食管破裂，所生气体进入胸膜腔，也可胸壁损伤与外界交通所致。 气胸的表现形式可分为三种： 闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸。 闭合性气胸 特点：1.胸腔积气，但压力仍低于大气者称为闭合性气胸； 2