课件：儿童颅内高压综合征.ppt

临床表现 枕骨大孔疝 颅压过高使脑干下移时，小脑扁桃体首先被挤入枕骨大孔，继而压迫延髓，此时昏迷迅速加深，双瞳孔散大，光反应消失，眼球固定，常因中枢性呼吸衰竭而呼吸骤停。幕上占位性病变所致枕骨大孔疝多发生在小脑幕切迹疝之后。但若疾病发展迅速，可观察不到小脑幕切迹疝的表现，即突然发现患儿双侧瞳孔散大，呼吸停止。幕下占位性病变易造成枕骨大孔疝，而不并发小脑幕切迹疝。 诊断 ㈠ 病史中存在导致脑水肿或颅压增高的原因。 ㈡ 患儿有颅内高压的症状与体征 成人颅内高压的三大特征为头痛、呕吐与视乳头水肿。小儿常缺乏主诉，且颅压增高时，可通过前囟膨隆、骨逢裂开代偿，临床症状常不典型。由于临床表现缺乏特异性，急性脑水肿又很少引起视乳头水肿，因此对病情必须全面分析，综合判断。虞佩兰提出小儿急性脑水肿临床诊断的主要指标和次要指标各有五项。具备一项主要指标及二项次要指标即可诊断。主要指标有：⑴呼吸不规则；⑵瞳孔不等大；⑶视乳头水肿；⑷前囟隆起或紧张；⑸无其它原因的高血压（大于年龄×2＋1.3KPa）。次要指标是： ⑴昏睡或昏迷； ⑵惊厥和或四肢肌张力明显增高； ⑶呕吐； ⑷头痛；⑸给予甘露醇1g/kg静脉注射4小时后，血压明显下降，症状体征随之好转。 诊断 ㈢ 测定颅压 测定颅压是确诊颅内高压综合征的重要手段。方法有： ⒈ 腰椎穿刺测脑脊液压力 由于液体静力压，即脑脊液本身液位高低，对颅内压有一定影响，腰穿时脑脊液压力并不能完全反应颅内压。但正常状态下，侧卧位时侧脑室液与脊髓腔终池脑脊液压力相等。因此常用腰穿所测脑脊液压力代表颅内压。须注意颅内压明显增高时，腰穿有导致脑疝的危险。应先用甘露醇半小时后再腰穿测压。 诊断 ⒉ 侧脑室穿刺测压：最准确又较安全。在颅压监测下，还可以进行控制性脑脊液引流，达到减压治疗目的。脑室穿刺对前囟未闭的患儿操作较易。前囟已闭的患儿须做颅骨钻孔。晚期患儿由于脑实质肿胀明显，脑室受压减小、移位，穿刺往往不易成功。 ⒊ 前囟侧压：利用非损伤性颅压监测仪直接测定前囟压力。适用于前囟未闭者。 ⒋ 直接颅压监测法 将传感器放置在脑室、蛛网膜下腔、硬膜外，藉换能器与有压力监测装置的监护仪或颅压监测仪相连，直接在荧光屏上读数与观察颅压液形。 诊断 ⒌ 电子计算机X线断层扫描（CT）为非损伤性方法。可以观察脑水肿部位、程度、脑室扩张及移位情况，并可协助判断颅压增高的原因。 ⒍ 颅骨拍片、超声波检查、脑电图、核磁共振（MRI）等均有助于颅内占位性病变与脑水肿的诊断。 治疗 小儿颅压增高，尤其是脑水肿病情进展迅速，常危及生命。如能早期消除病因，积极降低颅压，病变往往是可逆的。治疗目的在于保证脑灌注及能量的充分供应；防止脑组织在颅内移动。采用直接减少颅腔内容物容积的方法，常可维持脑的正常代谢。 ㈠ 病因治疗 祛除病因，制止病变发展是治疗之根本。如抗感染，纠正休克与缺氧，改善通气，防治二氧化碳潴留，清除颅内占位病变等。 治疗 ㈡ 一般治疗与护理 应保持患儿绝对安静，避免躁动，咳嗽及痰堵者，卧床时头肩抬高25°～30°，利于颅内血液回流。有脑疝前驱症状时，以平卧位为宜，有人认为侧卧位可避免呼吸道梗阻。检查或治疗时不可猛力转头、翻身，按压腹部及肝脏，同时积极纠正缺氧，高碳酸血症，电解质紊乱及代谢性酸中毒。还应保持血压与体温。应注意对眼、耳、口、鼻及皮肤护理，防止暴露性角膜炎、中耳炎、口腔炎、吸入性肺炎及褥疮，必要时可使用镇静剂，已有呼吸障碍者则需慎用。 治疗 ㈢ 脱水疗法 ⒈ 使用渗透性脱水剂 静脉注射一定量高渗物质，使血浆渗透压骤然增加，形成血——脑、血——脑脊液渗透压梯度，使脑与脑脊液中水分进入血浆，进而由肾排出，达到脱水、降颅压目的。血脑屏障完整时效果尤为显著，故最适用于细胞性或渗透性脑水肿。但在临床工作中，由于渗透性脱水剂疗效确切，发生作用迅速，因此可用于各种类型脑水肿。一般认为即使是血管源性脑水肿，也可通过使正常脑组织脱水降低颅内压。 治疗 常用渗透性脱水剂有： ⑴20%甘露醇，分子量182，其渗透压为正常血浆的3.66倍。尚有降低血粘稠度，改善脑血流量，使聚集的细胞再流通，利尿、扩张肾血管、增加肾血流、抑制醛固酮抗利尿激素分泌的作用。近年还发现它可减少脑脊液生成，清除自由基。静脉注射后10min开始生效。30min作用最强，约1h颅内压开始回升。作用可维持3～6h。注射过快可有一过性头痛、眩晕、畏寒及视力模糊及一过性血尿。久用或剂量加大可导致水电解质紊乱、甘露醇肾病。 治疗 该药无明确禁忌症，但心功能减退时应慎用，否则用药后血容量突然增加，能导致心衰。肾功能不全者亦不宜使用。一般剂量每次0.5～1g/kg，4～6小时一次