课件：肿瘤药肝共识解读解密版.pptxVIP

肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识解读药物性肝损伤的流行病学临床医师新的执业风险之一我国 ： 占住院肝病患者的 1%～5% 占急性肝炎患者的10% 占暴发性肝炎患者的12.2% Victor J. Navarro, N Engl J Med 2006; 354:731-739美国在新英格兰杂志报道：占住院肝病患者的2%～5%占成人肝病患者的10%占暴发性肝衰竭的25%-50%中国DILI数据-抗肿瘤药物居第5位汇总1994-2011年公开发表的279项中国DILI研究论文共纳入24112例患者，系统分析了中国DILI的药物构成状况最常见的五类药物依次为 1. 抗结核药-31.3% 2. 中草药-18.6% 3.抗生素-9.7% 4.非甾体抗炎药-7.6% 5.抗肿瘤药-4.7%Eur J Gastroenterol Hepatol.2013; 25:825–829.抗肿瘤药物与急性肝衰竭2002年，美国，DILI已取代HBV感染成为引起ALF的第一病因[1]2013年回顾分析38个国家，6370例肝衰竭患者结果显示:DILI引起的ALF的药物中，抗肿瘤药物位居第2位(11.9%)[2][1] Ann Intern Med. 2002;137(12):947–54.[2] J Clin Pharmacol. 2013;53(4):435-43.肿瘤药物性肝损伤诊断及类型药物性肝损伤诊断急性肝衰竭的10-30%，死亡率1%-10%DILI（Drug-Induced Liver Injury）：药物或其代谢产物直接（间接）损伤肝细胞，或诱发过敏反应所引起的肝脏损伤。急性 90%以上，3个月为界。慢性不足10%多发生于给药后5-90天，少数胆汁淤积型延迟（1年）。药物性肝损伤诊断DILI的临床表现：　少数有非特异性症状，症状明显者多为重症DILI的生化指标：谷丙转氨酶（ALT）：HC主要指标用于监测和调整药物用量谷草转氨酶（AST）：ALT 的补充检查指标，不能单独使用碱性磷酸酶（APL）：胆汁型和重型DILI的特异性参考指标总胆红素（TB）：反应肝细胞损伤、预后和分型的重要指标药物性肝损伤诊断符合①＋②＋③，或前3项中有2项符合，加上第④项，均可确诊DILI①时序关系：与DILI发病规律相一致的潜伏期 初次用药后5-90天发病，HC ≤15天，CS/MIXED ≤30天 (特异质反应和慢代谢药物除外) 停药后肝脏生化指标恢复：HC:8天内下降≥50％(高度提示)，30天内下降≥50％(提示)；CS/MIXED:180天内下降≥50％ (提示)②有肝损伤的报告：药物说明书，或查阅药监部门的信息有报告③排除其它药物或疾病所致：HBV、脂肪肝、酒精性等④再次用药反应阳性：有相同用药史或再次用药出现2倍酶升高5天或90天临床随访，寻找其他肝损伤的原因使用有明确导致肝损的抗肿瘤化疗药物后肝功能指标异常①除外心、肺源性等因素所致肝损查HBV指标，阳性查病毒载量Bus等查看肝硬化、脂肪肝及胆道系统查看既往有无类似用药史再次应用相同的药物有肝功能指标异常史排除其他肝损相关检查排除肝脏基础疾病5—90天疑似DILI高度疑似DILI8天内肝功能指标下降≥50%停药观察肝功能指标③诊断DILI30天内肝功能指标下降≥50%淤胆型②肝功能指标180天下降≥50%疑似DILI①肝功能指标异常见图3；②：DILI分型见图3；③ 停药期间可以使用保肝药物DILI的诊断流程疑似DILI的诊断 临床证据收集不全或很困难者，经上述标准判断仍无法明确诊断的疑似DILI患者，临床上常常使用以下两种量表RUCAM量表或DDWJ量表，根据积分来判别RUCAM量表DILI鉴别诊断排除性诊断 排除否否排除排除诊断如果具备第3项，且有前2项中任何一项基本可以排除DILI不符合DILI的诊断时序：停药后 15d，CS/MIXED停药后 30d发现肝损伤停药后异常肝功能指标不能迅速恢复：HC：ALT峰值30d内下降50%; CS/MIXED：ALP 或TB峰值180d下降50%发现其他导致肝功能损伤的临床依据DILI的常见类型肝损伤类型（ALT/ULN）：（ALP/ULN）肝细胞型＞5淤胆型＜2混合型2—5肝损伤分型可分为：1、肝细胞型是指ALT大于2倍正常值，且ALT和ALP的比值大于5；2、淤胆型是指ALP大于2倍正常值，或者ALT和ALP的比值小于2；3、混合型肝损伤是指ALT和ALP升高，均大于2倍正常值，且ALT和ALP比值介于2—5之间。DILI的严重度分级序号严重分级定义1轻度ALT或碱性磷酸酶升高，但是血浆总胆红素＜2.5mg/dL，INR＜1.52中度ALT或碱性磷酸酶升高，并且血浆总胆红素≥2.5mg/dL，或 INR≥1.53中重度ALT、碱性磷酸酶、血浆总胆红