课件：重症支气管哮喘的治疗.ppt

优点：可减轻呼吸肌负荷，增加二氧化碳排出 缺点：引流不充分，液化不理想，吸氧浓度不易调节 无创性鼻面罩BiPAP 通气:采用S/T吸气正压8～15cmH2O , 呼气末正压3～5cmH2O ,呼吸频率16次/min ,每日2～4 次,连续4～6d ,应用后绝大多数病人在1d内呼吸频率、心率均明显下降,呼吸困难和紫绀明显缓解。BiPAP呼吸机能提供两种不同的压力水平,即较多的吸气正压及较低的呼气末正压,既可克服病人的气道高阻力,减少呼吸功消耗,改善呼吸肌疲劳,又可以对抗内源性呼气末正压,阻止小气道塌陷,进而排出二氧化碳,增加肺氧合,改善肺功能,其优点为无创方式,病人易接受,同步性能好,对循环影响小等。缺点在于提高PaO2和降低PaCO2方面不及有创通气理想; （二）经人工气道正压机械通气 1、机械通气的指征　目前临床上尚无统一的通气指征 (1)呼吸窘迫甚至呼吸停止 (2)神志改变 (3)顽固性低氧，充分氧疗的基础上PaO260mmHg (4)PaCO2迅速上升，每小时增幅大于5mmHg,且绝对值大于50mmHg, 出现呼吸性酸中毒 (5)PH7.25,有呼吸性酸中毒或合并有代谢性酸中毒存在 (6)血流动力学不稳定，除外其他原因的心动过速或低血压，成人心率140次/分 (7)有气胸，纵隔气肿合并症发生，且有以上各项中之一者，可经闭式引流后再行机械通气治疗 重症哮喘机械通气指征及最佳上机时间是提高抢救成功率及降低病死率的关键 2．人工气道的方式 常用人工气道方式有经口、鼻气管插管和气管切开等三种, 经鼻气管插管, 插管内径≥7mm，或经口气管插管,插管内径≥8mm ,以利于痰液吸引或支气管肺泡灌洗 3．机械通气一般调节原则 （1）根据患者的意识状态，自主呼吸频率与深度情况，可以选择不同的通气模式 对无自主呼吸的患者，可采用固定容积（或压力）的控制/辅助通气方式，或固定每分通气量的指令通气模式（MMVV） 对自主呼吸节律平稳的患者，应采用辅助或控制/辅助通气方式，避免单纯采用控制通气方式，常采用压力支持通气（PSV）的方法 （2）机械通气之初，为迅速缓解缺氧，吸氧浓度可超过60％，甚至短时间（30分钟内）吸纯氧，长时间持续机械通气，FiO2应小于50％，在准备撤离机械通气时，应小于30％ （3）每分通气量的调整视PaCO2或呼出气二氧化碳检测结果而定，哮喘患者可将相对较慢通气频率与较大潮气量相搭配。一般吸呼气时间比值以1:2左右为宜，可以并用吸气末暂停功能 4．机械通气的撤离 大部分在72小时内撤离，当患者哮鸣音明显减少，呼吸音趋于正常，神智清醒，气道阻力接近正常，即可试验停机 停止1小时后，低流量吸氧条件PaO260mmHg,PaCO245mmHg，无其他不适，即可拔除人工气道 对于体弱、一般状态差或有合并症发生的患者，撤机过程可能较长，可经过PSV，间歇强制通气（SIMV）或PSV加SIMV的方式来过渡，并注意能量与蛋白补充 （四）氦氧混合气(H2liox) 氦气是一种低密度气体,在气道内以层流的形式流动,其所产生的气道阻力远低于湍流,因此,吸入H2liox 产生的气道阻力远低于吸入空气所产生的气道阻力。目前,临床采用氦氧的浓度比分别为80 :20 、70 :30 、60 :40 ,重症哮喘患者通过面罩吸入H2liox 能够快速降低气道阻力,减少呼吸肌做功,显著降低气道峰压,避免合并症的发生。 虽然H2liox 在治疗哮喘方面有起效较快,无副作用的优点,但国内氦气来源困难,价格昂贵,难以临床推广应用。临床应用以H2liox 为驱动气源雾化吸入β2 受体激动剂,二者具有良好的协同作用。H2liox 为驱动气源,除其自然作用外,还可促使吸入药物向中、小气道的弥散和沉积。相对增加β2 受体激动剂与气道黏膜β2 受体结合的机会。从而有助于吸入药物的疗效 （五）支气管肺泡灌洗（BAL）的应用 部分患者哮喘与气道水肿、大量痰栓形成有关,故有时应用镇静、肌松剂难以使PIP下降。BAL 可直接清除痰栓及各类炎症细胞,从而使气道的炎症反应得到改善、缓解气道的痉挛和狭窄。但BAL可能进一步加重气道痉挛,加重缺氧,临床应用受到限制。故给尚未气管插管的重症哮喘患者行BAL 确实较危险,BAL 更不能作为常规 在气管插管保护及监护条件下,对PIP 持续较高者行BAL 是可行的。操作时注意以下几点可减少并发症的发生: (1)术前用足支气管扩张药物以减轻气道的痉挛反应,并充分进行支气管黏膜表面麻醉; (2)操作时动作轻柔,避免镜头直接触及管壁; (3)每次灌洗量较少,不超过20 ml ,以免加重缺氧; (4)一旦出现支气管痉挛,立即停止操作 谢谢! 重症支气管哮喘的治疗