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危重病人的营养支持 人体基本能量代谢 能源底物的目的 -- 合成ATP 人体内腺苷酸约: 100g, ATP代谢速度: 2 ~ 3 min 人体每日代谢产生ATP约 70kg 线粒体内三羧酸循环: 有氧38个ATP, 无氧2个ATP 人体基本结构组成 生命的基本单位 -- 细胞 细胞的基本骨架 -- 蛋白质(氨基酸重组) 细胞膜的主要结构 -- 脂质(脂蛋白,脂多糖) 细胞核的重要物质 -- 核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖) 人体基本内环境 细胞间的信息传导 -- 神经内分泌（激素） 细胞损伤 -- 炎性介质 激素 -- 蛋白质， 脂质 炎性介质 -- Cytokines(蛋白质) PGs,LTs (脂类) 酶学变化 -- 代谢紊乱 -------HOMEOSTASIS(内稳态) 临床营养支持的目的 肌肉: 蛋白分解? 70%-80% 白蛋白半衰期缩短(9 ~ 11天) 肾脏: 尿素氮 ? 负担? (17ml尿液 / 1g BUN) 尿素氮 : 肌酐 20 : 1 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 水钠潴留 -- 有效循环血量下降 灌注下降 失钾 -- 细胞膜电位改变 功能障碍 应激性高血糖与胰岛素抵抗意义: 外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应  ---- 机体的自我保护 From nutrition supportto pharmacologic nutrition适应症: 循环氧合稳定, 组织灌注充分处方原则: 减轻代谢应激, 促进底物利用 营养物质的供给 估算公式 Harris-Benedict公式 间接能量测定仪 低热卡营养支持（hypocaloric nutrition） 创伤/手术后早期 等热卡营养支持（normocaloric nutrition） 代谢状况稳定的病人 高热卡营养支持（hypercaloric nutrition） 急性营养不良病人，1.25 — 1.5倍BEE 美国FDA推荐: 正常成人 2000千卡 / d 临床需求(千卡/kg/d): 静息状态 -- 20~25  轻微活动 -- 25~30 日常活动 -- 30~40 重体力活动 -- 40~50 严重烧伤 -- 50~55 Harris-Benedict 公式: BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A 男 BEE = 65.5 + 9.5W + 1.8H - 4.7A 女 营养物质的供给 营养物质的供给 速度比总量更重要!!!强调: 脂肪乳剂 输注时间 6 ~ 8h / 50g所以: 24h均匀输注 肠外营养(parenteral nutrition) 1968年以前，肠外营养不能满足临床病人 的营养需要 1968年 Dudrick, Wilmore 倡导了 “静脉高营养” 1970s 肠外营养狂热期 1980s 肠外营养疑惑期 — 并发症 1990s 肠外营养进入合理使用--“全合一” 肠外营养 — 强适应征 ?肠功能障碍 消化道梗阻、穿孔、大出血、 其它不能行肠内营养的情况 ?重症胰腺炎 ?高代谢状态的危重症人 ?严重营养不良 ?大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人 肠外营养 — 中适应征 ?肠外瘘 ?炎性肠道疾病 ?大手术创伤的围手术期营养治疗 ?严重营养不良的肿瘤病人 ?重要脏器功能不全病人 “全合一”输注的优点 “全合一”的稳定性 影响脂肪乳剂物理稳定性的因素： pH值 葡萄糖 氨基酸 电解质 贮存温度和时间 贮存容器 “全合一”的稳定性 影响脂肪乳剂化学稳定性的因素 氧气 脂肪乳剂的成分 保存条件（光线、温度、时间） 输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性） 抗氧化剂浓度（维生素E、C 、A等） 微量元素硒、铜、铁、锌、锰 新生儿、危重症人和HP患者尤其应注意 预防脂肪乳剂过氧化的措施 添加维生素E 应用含橄榄油的脂肪乳剂 用中长链脂肪乳剂代替长链脂肪乳剂 避免过早加入微量元素 不提倡同时在脂肪乳剂或“全合一”中加入维生素和微