课件：急性心衰的诊断.ppt

（9 ）心律失常和AHF 缓慢性心律失常：在AHF病人心动过缓常见于AMI，特别是右冠状动脉闭塞时。缓慢性心律失常的治疗最初用阿托品0.25-0.5mg静脉注射，如有需要可重复。在房室分离伴心室反应性低的病人，静脉滴注异丙肾上腺素2-20ug/min，但应避免用于心肌缺血病人。心室率缓慢的房颤可静脉注射氨茶碱0.2-0.4mg/kg/h，如药物治疗无反应，应植入临时起搏器，在植入起搏器前后要尽快治疗心肌缺血。（Ⅱa类，证据水平：C） 室上性心动过速：室上性心动过速可能是AHF原因或并发症。包括房颤、房扑和阵发性室上性心动过速，此时心室率的控制非常重要。 阵发性房颤应考虑药物或电复律，在复律前如果房颤持续48h，应抗凝治疗3周并用药物获得最佳心率。如血流动力学不稳定应紧急电复律，在复律前要用经食道超声排除血栓。 急性房颤要避免使用异搏定和硫氮卓酮，因可恶化心力衰竭和引起三度房室传导阻滞。可使用胺碘酮和β-受体阻滞剂控制心率和预防复发（Ⅰ类，证据水平：A）。继发于AHF的房颤。可考虑快速洋地黄治疗 仅有轻度收缩功能减退的病人，房颤或窄QRS波的室上性心动过速的治疗可考虑使用维拉帕米。 射血分数低，特别是宽QRS波病人要避免使用Ⅰ类抗心律失常药。 宽QRS波心动过速病人可静脉注射腺苷终止发 AHF伴低血压病人。AHF伴AMI病人和舒张性心力衰竭病人不能耐受快速性室上性心律失常，可考虑电复律。（Ⅱb类，证据水平：B） 危及生命的心律失常治疗 室速或室颤需立即电复律（表6），胺碘酮和β-受体阻滞剂能预防这些心律失常发生（Ⅰ类，证据水平：A）。 (10)围手术期AHF 通常与心肌缺血有关。术后头3天内发病率最高。值得注意的是术后ACS常为寂静型，即不合并胸痛。有以下1种以上危险因素的病人，围手术期心脏并发症包括心肌梗死和死亡约为5%：年龄70岁、心绞痛、心梗史、充血性心力衰竭、治疗的室性心律失常、治疗的糖尿病、运动耐量受限、高脂血症或吸烟等。 收缩功能不全伴急性心衰 吸氧/CPAP 呋噻咪±血管扩张剂 临床评估（机械治疗） SBP100mmHg SBP85-100mmHg SBP85mmHg 血管扩张剂 （NTG、硝普纳、BNP） 血管扩张剂和/ 或正性肌力药 （多巴酚丁胺、PDEI或 levosimendan） 容量负荷？ 正性肌力药 和/或 多巴胺5μg/kg/min 和/或 norepinephrine 无反应： 再次确认机械治疗 正性肌力药 反应良好： 口服 呋噻咪，ACEI ② 多巴酚丁胺： 人工合成儿茶酚胺类药物，有较强的正性肌力作用。其药理作用：选择性兴奋β1受体，对β2和α受体作用较弱。剂量2.5-10ug/kg/min,即可使心肌收缩力加强，心输出量增加，，左室充盈压下降，肺毛细血管楔嵌压和血管外周阻力下降。 最大剂量：20ug/kg/min，半衰期2-3min。 目前多数学者认为：多巴胺主要用于低心排血量伴明显血压偏低的患者。也可以应用于顽固性心衰，心脏手术后急性心衰，心源性休克。多巴酚丁胺对低心排且左心室充盈压高的患者优于多巴胺，也用来治疗慢性心衰的失代偿期、术后心衰、AMI、心肌炎和心源性休克。 (2) 磷酸二酯酶抑制剂 作用机制：通过抑制cAMP在心肌及周围血管平滑肌中的降解而发挥正性肌力作用。 这类药物有明显正性肌力和扩张外周血管作用，增加心搏出量和心输出量，降低肺动脉压、肺动脉楔压、全身和肺血管阻力。作用强度在单纯血管扩张剂（如硝普纳）和明显的正性肌力药物（如多巴酚丁胺）之间。 适应症：外周血流灌注不足，伴或不伴对常规剂量利尿剂和血管扩张剂无效的充血和肺水肿患者 用法用量: 氨力农：起始剂量：750ug/kg，2-3 分钟缓慢静注，如病程需要，30分钟后可重复用药。维持剂量：5-10ug/kg/分，静滴，最大剂量：10mg/kg/日 米力农：起始剂量：25ug/kg，10-20分钟内静注，继以0.375-0.75ug/kg/分静脉滴注，最大剂量1.13mg/kg/日 应用注意事项： 可出现低血压、心律失常、头痛、恶心、发热、胸痛等。也可出现剂量依赖性的血小板减少，长期应用可导致肝毒性。 用药期间监测血压、心率、血小板计数以及肝功能，注意水电解质平衡。 严重阻塞性主动脉和肺动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、房颤或房扑患者慎用或禁用 （3）钙增敏剂：左西孟旦 药理作用：钙浓度依赖的钙离子增敏剂，半衰期达80 h。可增强心肌细胞对钙离子的敏感性，从而增强心肌收缩力。不增加心肌细胞内钙离子浓度，因此不增加氧耗。 临床应用：短期用于有低心输出量心衰症状伴无严重低血压的收缩功能障碍的患者。 伴随剂量依赖性的心输出量和每搏输出量增加，降低PCWP，降低血压。 用法用量：12-24ug