公共基准点-小平.DOC

様式第７号（第７条関係） 小平市公共基準点（一時撤去?移転）承認申請書 平成　　　年　　　月　　　日 小平市長　殿 工事計画機関　住所又は所在地 氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名 　　　　　　　　　　　　　? 担当者氏名 電　話　　　　（　　　　）　　　　 工事により支障となる公共基準点の(一時撤去?移転)について、次のとおり承認申請します。 一時撤去?移転理由 工　事　件　名 工　事　場　所 工　事　期　間 平成　　　年　　　月　　　日 から 平成　　　年　　　月　　　日まで 工　事　概　要 一時撤去?移転する基準点の名称番号 合計　　　　点 移転する場合 の移転候補地 一時撤去?移転期間 平成　　　年　　　月　　　日 から 平成　　　年　　　月　　　日まで 工事施工機関 名 称 及 び 代 表 者 名 所 在 地 及 び 連 絡 先 電話　　　　（　　　） 担 当 者 名 測量作業機関 名 称 及 び 代 表 者 名 所 在 地 及 び 連 絡 先 電話　　　　（　　　） 担 当 者 名 添　付　書　類 １　案内図　　２　平面図　　３　断面図　　４　その他（　　　　　　） 様式第１０号（第１０条関係） 小平市公共基準点設置工事完了報告書 平成　　　年　　　月　　　日 小平市長　殿 報告者　住所又は所在地 氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名 　　　　　　　　　　　　　? 担当者氏名 電　話　　　　（　　　　）　　　　 公共基準点の設置工事が完了しましたので、次のとおり報告します。 承　認　番　号 ※　公共基準点の一時撤去又は移転について承認を受け、又は協議をしている場合は、記入してください。 工　事　件　名 工　事　場　所 設置工事完了日 平成　　　年　　　月　　　日 公共基準点の 名称番号 合計　　　　点 工事計画機関 名 称 及 び 代 表 者 名 所 在 地 及 び 連 絡 先 電話　　　　（　　　） 担 当 者 名 工事施工機関 名 称 及 び 代 表 者 名 所 在 地 及 び 連 絡 先 電話　　　　（　　　） 担 当 者 名 測量作業機関 名 称 及 び 代 表 者 名 所 在 地 及 び 連 絡 先 電話　　　　（　　　） 担 当 者 名 添　付　書　類 １　完了写真（工事前?工事後）　２　観測手簿の写し ３　精度管理表及び計算簿の写し　４　成果表及び網図の写し　５　その他