胰腺外科常用手术术式.ppt

胰腺外科手术术式选择 胰头十二指肠切除术 Pancreatoduodenectomy 胰头十二指肠切除术 定义 胰头十二指肠切除术 Whipple手术 适应证 1、壶腹癌 2、下段胆总管癌 3、十二指肠肿瘤 4、胰头肿瘤 5、部分胰十二指肠良性肿瘤 6、慢性胰腺炎 7、胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯 胰头十二指肠切除术 历史沿革 1898, Alessandro Codivilla, Italian 1909, Walther Kausch, German, 壶腹癌 1912, described by Walther Kausch, German 1935, Allen Whipple, American 1937，Brunschwig，German, 胰腺癌 1941，Whipple，一期手术 1941，Hunt，命名为Whipple手术 1960s，并发症率 60%，死亡率 25% 1981，van Heerden，是否该放弃该手术 1999，美国胃肠病学会推荐PD治疗胰腺癌 2004，Imamura，RCT证明手术优势 Allen Oldfather Whipple (1881–1963) 外科应用解剖 胆道解剖 胰腺解剖 胰头十二指肠切除术切除范围 手术步骤 手术步骤 手术步骤 手术步骤 胰头十二指肠切除术 切除标本 切除后腹腔状态 胰肠吻合 胰肠吻合 胆肠吻合 胃肠吻合 门/肠系膜上静脉切除 引流管的放置 引流的意义 排除炎性渗出液、消化液、血液和坏死组织 促使脓腔或手术野死腔缩小或闭合 引流的指征 治疗性引流 预防性引流 引流方式 被动引流 主动引流 引流物的放置 遵循捷径和低位原则 引流物的取除 治疗性引流：出血停止、感染控制、漏口愈合、积液或积脓被清除后即应拔除引流，脓腔内的引流物应放至脓腔缩小接近愈合为止 预防性引流：出血或渗漏的主要危险已经解除 若引流是对重建部位的减压，一旦组织可靠愈合就应拔出引流管 引流管 胰管支架引流管 T形引流管 1. 腹腔引流管：小网膜囊 2. 腹腔引流管：胰肠吻合前 3. 腹腔引流管：胰肠吻合后 胃管 空肠营养管 术后并发症及其处理 死亡率 1980s，Whipple手术的死亡率在20%以上 现在在大的胰腺中心死亡率降低至5%以下，甚至达到0%-3% 并发症率 仍维持在30%-50%，即使在大中心也如此 并发症 胃排空延迟（Delayed gastric emptying）：术后3天以后仍需要鼻胃管或3天后再插鼻胃管。大约30%（10-70%），最常见的并发症（定义比较严格） 胰腺吻合口并发症胰漏（瘘）、吻合口裂开、脓肿形成和感染性出血总胰漏率30.1％；A级14.8％；；B级11.9％；C级3.4％ 胆瘘：胆肠吻合口裂开和胆瘘发生较少（1-9%），充分的引流保守治疗 术后出血：胰腺外科病人大约2-18%发生出血，死亡率达到15%-60% 。（1）早期腹腔出血；（2）早期胃肠道出血；（3）晚期术后出血 术后并发症-胰漏（瘘） 定义 术后上腹部富含淀粉酶的引流持续超过3天以上，量10ml/天，淀粉酶水平超过血清水平3倍（有点过于严格） 胰腺切除手术10天后，每天腹腔引流液量50ml，淀粉酶测定血浆正常最高值3倍或影像诊断胰肠吻合破裂 胰瘘分级标准 A级：短暂性，引流液淀粉酶升高(正常3倍)、无症状、不需特别治疗。 B级：有症状如腹痛、发热、进食不佳、胃肠道症状、CT胰周液体存留，需处理，常住院3周。 C级：严重临床症状、胰周液体积存、感染、需积极治疗或再手术。 保留十二指肠的胰头切除术(Duodenum preserving resection of head of pancreas, DPRHP) 保留十二指肠的胰头切除术(DPRHP)是Berger1972年对慢性胰腺炎患者实施的一种术式 该术式切除胰头部病变的同时保存了消化道的完整性有利于提高患者的生存质量,一出现即受到广泛重视。经过多年的探索和实践,DPRHP已经成为治疗胰头部良性、交界性甚至低度恶性(未侵犯十二指肠者)占位性病变的主要术式。 概 述 手 术 方 式 Berger法是基本方法。胰头部切除时沿十二指肠内侧缘保留5mm左右的胰腺组织以保护十二指肠血供,同时注意胰内段胆总管的保护。为防止胰瘘，胰腺空肠吻合后十二指肠内侧的胰腺组织可与空肠再行吻合。不足在于十二指肠缘残留的胰腺组织常导致较高的胰瘘发生率,为了尽量完整切除胰头,日本的Imaizum和Takada对Berger法作了修正,要点在于: ①不行Kocher操作游离十二指肠降段与胰头,保护腹膜后血管对十二指肠降段的供应;