急性颅脑损伤患者外科手术策略分析.pptVIP

手术策略： （1）为防止开颅减压后左侧颞枕部EDH快速增加导致严重脑膨出情况，决定先行左侧颞枕部开颅清除EDH。 （2）后采用左侧扩大翼点并跨越中线至右额的手术切口行左侧额颞顶及右额同时开颅。 （3）以额骨骨膜扩大修补硬膜后将左侧颞肌下的骨瓣咬除，而将左侧额顶部及右额部的骨瓣复位，而左侧颞肌下为去骨瓣减压窗 术后多次复查无迟发颅内出血，无脑积水、脑室穿通畸形发生，可见仅左侧颞肌下的颅骨缺损。 图1为患者手术切口情况。 图2为患者3周后恢复良好情况。 病例二 迟发性硬膜外血肿 新入院CT示右侧顶部EDH，骨窗显示存在双侧多发性颅骨骨折，右侧颞骨片状凹陷。考虑患者颅内迟发出血可能性极大，决定先给予备皮等做好开颅术的准备，根据病情变化及时复查颅脑CT，以指导下一步治疗。 入院1小时余发现左侧瞳孔光反应迟钝，决定复查CT示右侧EDH明显增加，且出现左侧迟发性EDH大量，决定实施双侧开颅术。图示双侧颞顶部多发EDH。 手术策略： 因左侧EDH量大，且左侧脑功能相对重要，而右侧颅骨骨折粉碎凹陷，决定先行左侧开颅，术中为防止急性脑膨出，左侧硬膜不予敞开，而后行右侧开颅。手术顺利，术后复查颅内血肿已清除。 双侧开颅术后双侧EDH已清除 感谢聆听！ THANK YOU FOR WATCHING! 演示结束！ 幕上急性硬膜下血肿（ASDH）非手术治疗适应证 （1）伤后GCS13分 （2）CT检查无其他颅内血肿或水肿 （3）脑中线移位10mm (4)基底池无受压消失 —— Wong Ch.Idications of conservative management for supratentorial acute subdural hematoma.Acta Neurochir.1995，135（5）38-43 非手术治疗的ASDH自然变化 (1)迅速自然消失组 (2)缓慢自然吸收组 (3)亚急性期增长组 ASDH迅速自然消失（72h内）机理 ①急性脑肿胀和颅内压增加导致积血再分布或由于蛛网膜破裂后血肿被脑脊液“冲洗”掉或再分布。 —— Kato N，Tsunoda T,Matsumura A,et al.Rapid spontaneous resolution of acute subdural hematoma occurs by redistribution-Two case reports.Neurol MedChir(Tokyo), 2001,41:140-143. ②如果有颅骨骨折，脑膜撕裂，血块被推挤到颅骨板障或软组织，可快速吸收。 ——Kaufman HH,Poiman CH,Gijsbers CJ,et al. Rapid spontaneous resolution of subdural hematoma.Neurosurgery,1986,19:446-448. （3）脑挫裂伤和急性脑内血肿 手术指征：（指南） ①进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出 现明显占位效应--外科手术治疗； ②额颞顶叶挫裂伤体积20毫升，中线移位5毫米，伴基底池受 压--外科手术治疗； ③通过脱水等药物治疗后 ICP≥25mmHg, CPP≤65mmHg --外科手术治疗； ④无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显 示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药 物保守治疗。 手术方法： ①采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、 常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。 ②单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应 --采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、根据术中颅内压情况 决定是否去骨瓣减压或硬膜减张缝合。 ③对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实 质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑内多发血肿 --应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开 颅大骨瓣减压手术。 手术要点： （1）使用吸引器轻柔的将挫伤及坏死的脑组织及血肿清除。 （2）对于脑实质内血肿，应顺挫伤脑组织切开并轻柔的吸除凝血块，邻近 血肿的挫烂脑组织也应一并吸除。 （3）明确的血管出血，使用双极电凝止血，白质渗血通过棉片压迫止血。 （4）手术创面可以使用可吸收的止血纱布覆盖。