课件：高血压的诊治进展.ppt

* * 特殊人群的降压治疗考虑 老年人：降压治疗同样受益。应逐步降低，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。常需多药合用。将收缩压降至140mmHg以下较困难，舒张压降至70mmHg以下可能不利。本指南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。有证据说明五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用α阻滞剂 冠心病：稳定性心绞痛时首选β-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用β-阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、 β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂 特殊人群的降压治疗考虑 心力衰竭：症状较轻者用ACEI和β-阻滞剂；症状较重的将ACEI、 β-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用 糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、 β-阻滞剂。 慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂 妊娠高血压 妊娠高血压：仅有高血压，伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿 高血压：血压升高达≥140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高≥25/15mmHg，至少二次，间隔6小时 妊娠高血压的降压药应用 紧急降压的药物 硝苯地平：10mg口服，60分钟后必要时再给药 拉贝洛尔：25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml，静脉推注 15分钟后可重复 肼苯达嗪：5mg加5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，每5分钟测血压 一次，20分钟后，若血压仍160/110mmHg，可重复 给药5-10mg。若舒张压达90mmHg或以下则停药。 常用缓慢降压的药物 氧希洛尔：20-40mg, 每日3次 （可引起心动过缓） 阿替洛尔：100mg，1次/日 长期使用β-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能 甲基多巴：0.25-0.5g ，3次/日 肼苯达嗪：口服25-50mg，3次/日 （现已不推荐静脉注射肼苯达嗪） 依拉地平：2.5mg，2次/日 孕期不宜使用的降压药 ACE-I：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AT1受体拮抗剂）：副作用同上 利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂 脑血管病 现有的证据表明（中国PATS、国际多中心试验PROGRESS研究），吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有益的，可减少脑卒中再发危险 急性脑卒中是否采用降压治疗，血压应降至什么程度，以及采取什么措施，仍需进一步的大型随机临床研究加以评估 冠心病 ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表明ACEI早期治疗急性心肌梗死患者是有益的 EUROPA试验表明稳定性冠心病患者在常规治疗基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件 CCS-2试验表明美托洛尔早期治疗急性心肌梗死病人，明显减少了再梗死及室颤，但增加了休克 β-阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死。 几项大规模的临床试验证实，ACE-I用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险减少约1/5 ACTION提示对冠心病伴高血压者有益 高血压合并心力衰竭 舒张功能不全：由于心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒张功能减退。病人的症状轻重取决于血压水平、缺血程度等各种合并情况 预防左室肥厚和冠心病是避免出现此种心功能不全的根本措施 除控制体重，限制盐量 ACE-I有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重 一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用β-阻滞剂 除非有其他适应症（如心房颤动伴快速心室率），否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄 高血压合并糖尿病 应鼓励所有2型糖尿病病人（无论其血压处于什么水平）进行非药物治疗（尤其是减轻体重和减少盐的摄入量） 行为和药物治疗的目标血压是130/80mmHg以下 建议应用所有有效且耐受性良好的降压药，通常采用联合用药的方式 现有证据显示，1型糖尿病病人常规联合应用ACE抑制剂、2型糖尿病病人常规联合应用血管紧张素受体拮抗剂均具有肾脏保护作用 对血压处于正常高值的糖尿病病人，有时单药治疗就可以达到目标血压 无论血压值是多少，1型和2型糖尿病病人只要出现微量白蛋白尿就应进行降压治疗，特别