课件：静脉血栓栓塞症.ppt

发病部位 后遗症期(发病3 个月以后，或6个月) （1）周围型：包括小腿肌肉静脉丛血栓形成及小腿深静脉血栓形成两型。起病隐匿，小腿疼痛，Homans 征阳性。 （2）中央型（髂-股静脉血栓形成)：发病急骤，先有腹股沟区胀痛，随后下肢迅速出现广泛性粗肿、胀痛，股三角区压痛，Homans 征阴性。 （3）混和型（全下肢深静脉血栓形成)：患肢皮肤呈暗红色，广泛粗肿、胀疼，股三角区压痛，Homans 征阳性。 排除疾病 急性动脉栓塞 急性淋巴管炎 丹毒 原发性盆腔 肿瘤 小腿损伤性血肿 小腿肌纤维组织炎等疾病 临床可能性评估和诊断流程 DVT临床可能性评估 预测下肢深静脉血栓形成的临床模型(wells评分) 病史及临床表现 评分 肿瘤 1 瘫痪或近期下肢石膏固定 1 近期卧床＞3d或近12周内大手术 1 沿深静脉走行的局部压痛 1 全下肢水肿 1 与健侧相比,小腿肿胀周径长＞3cm 1 既往有下肢深静脉血栓形成病史 1 凹陷性水肿(症状侧下肢) 1 有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张) 1 类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断 -2 临床可能性：低度≤0，中度1-2分，高度≥3，若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准 DVT诊断流程 推荐: 1、对于血栓发病因素明显，症状体征典型的患者，首选超声检查。 2、当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、wells评分为低度可能时，行血D二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。 治疗 （一）DVT的早期治疗 1、抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓，降低PTS发生率。 推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班）或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24小时后，停低分子肝素. 推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。 DVT治疗-长期（前3个月）和延长（未设定停药日期）的抗凝选择 1. 对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗（1B级）。 2. 腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）（2C级） 3. 腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C级）。 4. 对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，我们认为没有必要在3个月后换用抗凝药物（2C级）。 2016 ACCP指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗 （一）DVT的早期治疗 达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。 （一）DVT的早期治疗 2、普通肝素：剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。起始剂量为80-100U/Kg静脉注射，之后以10-20U.Kg-1.h-1静脉泵入，以后每4-6小时根据激活的部分凝血酶原时间（APTT）再做调整,使其延长至正常对照值的1.5-2.5倍。肝素可引起血小板减少症（HIT）,常于应用肝素5d后出现，在使用的第3-10天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降＞30-50%，或应用肝素5d后血小板计数进行性下降(8-10)×109/L以下，应高度怀疑，此时可行相关抗体的实验室检测进行确诊，HIT诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班利伐沙班等)治疗。 不良反应多 （一）DVT的早期治疗 3、低分子肝素（如那屈肝素等)：出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/Kg，每12小时1次，皮下注射。肾功能不全者慎用。 4、维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR），治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.5-6.0mg/d，2-3d后开始测定INR,当INR稳定在2.0-3.0，并持续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗，华法林对胎儿有害、孕妇禁用。 （一）DVT的早期治疗 5、直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使