压疮的评估与_护理.pptVIP

Ⅰ期压疮的护理 处理原则： 加强防护措施 ??????? 解除局部受压?????????改善局部血运??????? 去除危险因素 加强营养摄入??????? 避免压疮进展 压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片 二期压疮的护理 处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 湿性愈合！！ 压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛； Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片 三期压疮的护理 要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。 压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。 Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片 四期压疮的处理 处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长? 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用 存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。 不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。 可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压 。 发生压疮的后果： 1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院费用。 3.延长患者的住院天数。 4.增加护理难度。 5.严重并发症：感染、败血症等。 压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要 一、皮肤的护理 1、全面检查皮肤 2、按时的给予患者翻身，避免局部持续受压 3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩 4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗 5、沐浴时使用温水和中性肥皂 6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂 7、选择合适的皮肤保护产品 二、经常改变体位 1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。 2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。 3、避免直接压迫在骨隆突处。 4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。 1、使用气垫床来减少压力（气垫床充气之后不可过饱过硬） 2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点 3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫 4、保持床单平整 5、穿的衣服不要有粗大的缝合处 6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分 三、使用设备来减少压力 四、加强营养 1、健康饮食以保持皮肤的健康 2、摄入水分充足 3、营养的健康教育 4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合 氧气疗法：适用一次性保鲜袋（最好用2%戊二醛熏蒸消毒）固定于创面周围的皮肤上，将氧气导管置入，调节氧流量6-8升/分，20分/次，于更换敷料前进行。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。 生物膜疗法：（鸡蛋内膜、胎膜、纤维蛋白膜、骨膜等）以鸡蛋内膜为例：将创面消毒，生理盐水清洗后，用新鲜的鸡蛋清加冰片制成混合液（消炎、止痛、防腐）涂于创面，再以无菌镊取下鸡蛋膜紧贴其上（覆盖面超过创面）直至脱落后更换。创面较深时，可配合红外线灯照射，促进干燥。 局部的营养支持治疗 新型伤口敷料及产品 伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品， 不同时期的伤口需要选择不同的产品。 使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。 1.相当一部分护士仍未意识到“对已经压红的皮肤进行局部按摩”和“使用气圈预防压疮”的方法不再推荐使用了，有关研究表明,按摩无助于防止压疮,