电话回访表格 慢性肾病电话随访.docVIP

电话回访记录表 病人名称 就诊医生 年龄 被访人 电话 性别 服用哪些药物 最初血钙血磷水平 现在血钙血磷水平 回访方式 □首次电话回访 □第 次电话回访 回访时间 201__年 __ 月__ 日 做过何种治疗 药物，血透(_次/周)，腹透（_次/周） 回访内容 ¨ 1疾病相关知识情况 ¨ 2.饮食相关知识 ¨ 3.药物相关情况 ¨ 4.自我管理 客户回访内容记录 （您好，打扰了，请问是XXX先生/女士吗？我是市中医院的肾科护士，感谢您在我科就诊，可以打扰您几分钟问您几个问题吗，以便对您进行健康宣教?） 疾病相关知识： 一．请问您知道如何检测出患有肾病？ A．体检 B．有相应症状，如_________________ 二．请问您知道肾脏受损后如何治疗吗？ A．饮食治疗 B．药物治疗 C.透析治疗 三．请问您知道肾病分几期？现在您处于第___期吗？ A．知道 B．不知道 请问您知道肾病3期代表肾功能受损多少呢？ A.一半以下 B.一半 C.一半以上 饮食相关知识 请问您知道肾病病人要注意饮食摄入最应该重视什么吗？ A.脂肪和热量 B.蛋白质和热量 C. 糖和热量 D.低钾低磷 二．请问您知道下列哪个含蛋白质最高吗？ A．肉蛋奶 B．坚果蔬菜 C．谷薯类 请问您觉得蛋白质高对肾病病人好还是蛋白质低对肾病病人好呢？ 高好 B.低好 C.低量优质蛋白质好 3.药物服用情况 一．请问您是否坚持服用药物吗？现在服用哪些药物_________,中断服用哪些药物______,原因______ A．有 B．没有 二．请问您服药后有什么改善和不良症状吗？_____________________________ 自我管理 一．你是否有以下饮食习惯？ A.食用香肠、午餐肉、火腿肠等食品 B.就餐时少量饮用肉汤或炖菜汤 C.口渴时喝可乐、雪碧等碳酸饮料 D.经常吃干果 E.以上均无 二.您能按医护人员提供的饮食指导来调节自己每日饮食的种类和量吗？ 总是 B.很少 C.不 三．您知道对于自己的病情多久随访一次呢？ A.每月 B. 每三个月 C.每半年 （非常感谢您的合作，如果您在使用中有什么问题，请随时和我们联系，我们将为您提供最好的服务。） 意见建议 遗留问题 处理跟踪 遗留问题： 提交日期： 回访记录人员 填写日期 201_年_月_ 领导审批 日期