温风暖房机.DOC

様式第５号の甲（表） 　　 炉?厨房設備?温風暖房機?ボイラー 　　　　　　　 給湯湯沸設備?乾燥設備?サウナ設備 　 　ヒートポンプ冷暖房機 設置（変更）届出書 　 　火花を生ずる設備?放電加工機 　 年　　月　　日 　　羊蹄山ろく消防組合　消防長　様 　 届出者 　 （電話　 　　 番） 住　所 氏　名 , 防対 象 火物 所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　番 名　称 主要用途 設場 置所 用　途 床面積 ㎡ 消防用設備等 構　造 階　層 届 出 設 備 設備の種類 着工（予定）年月日 　年　月　日 竣工（予定）年月日 年 月 日 設　備　の 概 　　要 使用する燃 料?熱源? 加工液 種　　　　　　類 　使　　　　　用　　　　　量 安全装置 取扱責任者の職氏名 工　　事 施 工 者 住　　所 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　番 ※　　受　　　付　　　欄 　　　※　　経　　　過　　　欄 備考 １．この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 ２．法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す ること。 　 ３．階層欄は、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入する。 　 ４．設備の種類欄は、鉄鋼熔解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入す ること。 ５．設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。 ６．火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量欄には１ 時間当たりの入力を記入すること。 ７．※欄は、記入しないこと。 ８．当該設備の設計図書を添付すること。 （裏） 調　　　査　　　欄 　　　　　　　　　　　　　　 　　 　　　年　　月　　日 調　査　年　月　日 　調　　　査　　　員 所　属 職 氏　名 , 火災予防上支障の有無　　　有　?　無 　調　査　事　項 １．届出書のとおりか、否か ????????? とおり ?　　否 ２．設置場所 ???????????????? 良 い ?　不 良 ３．構　　造 ???????????????? 良 い ?　不 良 ４．建物室内構造 ?????????????? 良 い ?　不 良 ５．燃料?槽等の構造 ???????????? 良 い ?　不 良 　　　６．非常警報装置又は熱源自動停止装置 ???? 良 い ?　不 良 　　　７．機械器具?配管等 ???????????? 良 い ?　不 良 　　 ８．消防用設備等 ?????? 有 り（　　　　　　） ?　無 い 　　　９．その他 　備　考 様式第５号の乙（表） 　　 炉?厨房設備?温風暖房機?ボイラー 　　　　　　　 給湯湯沸設備?乾燥設備?サウナ設備 　　 ヒートポンプ冷暖房機 設置（変更）届出書 　　 火花を生ずる設備?放電加工機 　 年　　月　　日 　　羊蹄山ろく消防組合　消防長　様 　 届出者 　 （電話　 　　 番）