FMEA与RCA与护理持续质量管理发学会-广东护理学会.PPT

设计及执行改善的行动计划 步骤十一：找出降低风险的策略 1、从回顾有关风险和预防错误的文献中着手 2、Lucian Leape提出并证实四项非安全设计的特质，运 用在医疗护理环境中的病人安全是有效的： 1)系统设计多道关卡以降低失误发生 2)标准化工作内容和流程 3)发展并加强对专业人员的训练查核及资格确保等流程 4)设立维护安全的常设机构，负责管理【近似错误】与 非惩罚性的通报 找出降低风险策略的技巧-运用工程观点 开始时要假设所有的事情都可能出错 设计一个最安全的方法做简单的事的系统 设计一个人为难以犯错的系统 建立多重，重复检视的机制在其中 使用失效安全设计 建立标准化流程 自动化流程 设计及执行改善的行动计划 步骤十二：产生改善行动 * 设计改善行动的成员包括原RCA小组，也可纳入相 关方面的专家 * 研究的解决方案经常是需要跨部门而且是多学科的 设计及执行改善的行动计划 步骤十四：设计改善行动，可以用5W来思考 * WHAT? * HOW? * WHEN?(GANTT) * WHO? * WHERE? 需评估组织内流程，资源，计划表 设计及执行改善的行动计划 步骤十三：评估所提议的改善行动，评估标准如下： * 改善措施在机构内推