实施贫困白内障患者免费复明手术相关表格.DOCVIP

附件1 省民生工程贫困白内障患者筛查登记表 县（区） 乡镇（街道） 村（社居委） 初查表 姓名 性别 年 龄 联系人 联系电话 家庭人均 收入 男 女 视 力 白内障 患病时间 其他眼病 右眼 左眼 医师签章： 日期： 复查表 视 力 晶状体 瞳 孔 光定为 眼 压 外 眼 能否手术 右 眼 左 眼 医师签章： 日期： 说明：1、详细填写不漏项； 2、初查由乡镇医院医生填写；复查由手术医院医生填写；能否手术由手术医院医生确定。 附件2 省民生工程贫困白内障患者免费手术申请审批表 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 姓 名 性别 身份 证号 监护人姓名 联系电话 手术原因 □老年 □遗传　□外伤 □其他 □左眼 □右眼 家庭经济 状况 □ 低保户 □ 优抚对象 □ 家庭经济困难 患者意见 本人申请免费手术。 申请人（签字）： 年 　 月 日 乡 镇 （街道） 意 见 审核人： 公 章 年 　月 　 日 初查医疗 机构意见 审核人： 公 章 年 　月 　 日 手术医院 复查意见 审核人： 公 章 年 　月 　 日 县（市、区）残 联 审核意见 　 审核人： 　 公 章 　 年 月 日 注：此表一式5份，街道(乡镇)和市、县（市、区）残联、卫生各一份。 附件3 省民生工程贫困白内障患者免费手术登记表 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 监护人 姓 名 联系电话 户 口 类 别 □ 农业户 □ 非农业户 手术 实施 情况 手术原因 □ 老年 □ 遗传　□ 外伤 □ 其他　 手术时间 年 月 日 手术方式 □ ECCE/IOL　 □ Phaco/IOL　　 手术部位 □ 左眼 □ 右眼 术后视力 □ 左眼 □ 右眼 是否植入人工晶体 □ 是 □ 否 手术医生（签字） 注：本表由手术医院填写。填表人： 审核人： 填表日期： 填表单位（公章）：