弥漫性泛细支气管炎病例讨论.docVIP

7A版优质实用文档 PAGE PAGE 4 7A版优质实用文档 讨论时间：20GG年03月22日14时 讨论地点：住院部四楼医生办公室 讨论目的：回顾性学习并提高对本病诊疗的认识 讨论主持人：吴君平副主任医师 参加讨论人员：副主任医师（周华娟、罗喜鸣）、主治医师（冯志祥、李嘉伟、陈展、何桂琴、陈兰英）、住院医师（刘明、应晓君、胡少华、夏露露）等 讨论摘要：刘明住院医师汇报病史特点及目前诊疗情况：患者,女性，29岁，余杭区华明制衣公司工人。因“咳嗽咳痰半月余”入院。患者于半月余前受凉后起出现咳嗽、咳痰，呈阵发性单咳，以晨起及夜间为著，痰呈少到中量黄色粘性痰，不易咳出，自觉咽痛，乏力，伴有畏寒、发热，最高体温38℃，咳嗽及日常活动后略有气促，休息后可缓解。先后在多家省市区级医院就诊，考虑“支气管炎”等，予以多种广谱抗生素（氨曲南针、左氧氟沙星针、头孢替安针等）治疗效果欠佳，仍有咳嗽、咳痰及活动后气促，为进一步治疗至本院，门诊拟“肺炎”收住入院。否认吸烟饮酒史，有“喹诺酮”类药物过敏史（具体不详）。入院体检：T:37℃P:130次/分R:20次/分Bp:96/62mmhg神志清，平卧位，言语流畅，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，咽红，双扁桃体无肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，散在呼气末干罗音，心率130次/分，心律齐，心界不大，未及明显病理杂音，腹部查体无殊，双下肢无浮肿。辅助检查：肺部CT（红会医院20GG-03-10）：两肺炎症；肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。血常规示WBC13.85×10^9/L，N87.5%，HGB95g/L，ESR92mm/L，血生化：CRP82.7mg/L，ALB32g/L，钠134mmol/L，甲状腺功能、凝血功能示基本正常；尿常规示隐血+3；心电图示窦性心动过速；腹部B超示肝胆脾胰肾未见明显异常；副鼻窦CT示两侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎症。入院后予以哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗后病情无明显改善，结合患者病史特点及入院前后使用广谱β-内酰胺类抗生素治疗效果不理想，考虑为弥漫性泛细支气管炎，加用阿奇霉素针治疗3天后患者体温回复正常范围，咳嗽咳痰及气促情况明显好转，治疗1周后复查肺部CT提示肺部感染较前好转。由于本病属临床少见病，为明确诊断患方至浙一医院呼吸科王雪芬主任门诊就诊，明确诊断为“弥漫性泛细支气管炎” 周华娟副主任医师：该患者主因“咳嗽咳痰半月余”入院。曾在多家省市级医院就诊未明确诊断，患者入院后依据病史及辅检结果，诊断首先考虑为双侧肺炎，但该患者曾使用广谱β-内酰胺类抗生素治疗效果不理想,症状未见好转，且存在明显活动后气促，肺部CT提示透亮度增加，两下肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影；肺功能提示阻塞性通气功能障碍。普通年轻患者的肺炎难以解释上述情况，详细追问病史，患者近1年前起开始出现咳嗽、咯血、气促等症状，未正规诊疗，同时伴有反复鼻塞、流涕等症状，需考虑上气道咳嗽综合症可能，但后者存在鼻后滴漏感及咽部异物感、频繁清嗓、声嘶等并发症状，以仰卧位或清晨加重，检查可发现鼻窦区压痛、咽粘膜炎症等，根据病史特点可能性不大。患者为制衣厂工人，需考虑咳嗽变异型哮喘可能，后者主要表现为发作性的干咳，以受到烟雾、灰尘等刺激时明显，影像学检查一般正常或有肺透亮度增加，肺功能提示可逆性气流阻塞，支气管激发试验阳性，患者肺功能等检查不支持。综合分析患者病史资料，认为弥漫性泛细支气管炎可能性大，该病以大环内酯类治疗效果最为显著。 陈展主治医师：由于本病在我国长期未引起重视，因此国内病例报道不多，主要源于日本和韩国的病例报道，近年随着国内临床医师对本病的认识提高，临床病例报道出现增多趋势，其中北方多于南方，男性多于女性。由于我国尚无自己的诊断标准，因此鉴别诊断尤为关键。根据该患者病史特点，在前述基础上尚需鉴别于：隐源性机化性肺炎：本病临床症状主要为气急、干咳和低热等，查体可见口唇紫绀，肺底Velcor啰音，肺部CT亦可见结节影和气柱征，肺功能亦可表现为限制性通气功能障碍，血沉可增快，ANA阳性，其病变部位以非呼吸性细支气管为主，目前病史特点不符合，必要时病理活检有助于确诊。其他如慢性阻塞性肺疾病、食管返流症等均需注意鉴别。 周华娟副主任医师：本病属于临床少见病，目前我国尚无相应的临床诊断标准，仍参考日本厚生省修订颁布的临床诊断标准，包括必须项目和参考项目。必须项目：1.持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难；2.合并有慢性副鼻窦炎或有既往史；3.胸部G线见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。参考项目：1.胸部听诊持续性湿罗音；2.FEV1/FVC70%,血气分析PO280mmHg；3.血清冷凝集试验效价增高（1:64)。确诊须符合必须项目1、2、3，加上参考项目2