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義大醫院/義大癌治療醫院醫學研究部基因重組實驗室使用申請表
一、申請單位：
申請人：
申請日期： 年 月 日
服務部門：
職稱：
聯絡電話：
電子郵件：
實驗室名稱：
實驗室地點：
實驗室負責人：
負責人服務部門：
負責人職稱：
負責人聯絡電話：
欲使用或保存之感染性生物材料名稱（超過一項，請填附表）：
生物危險等級
（RG）
生物材料來源及用途說明 (若欲進行基因重組實驗，請檢附生物安全委員會核可之同意書及研究計畫摘要)：
實驗室主管 (簽章)： 日 期： 年 月 日
二、審查欄：
本項使用申請案
審核結果：□同意
□不同意，理由：
基因重組實驗室管理人（簽章）： 日 期： 年 月 日
醫研部部長 （簽章）： 日 期： 年 月 日
附表：使用或保存之感染性生物材料一覽表
使用或保存之生物材料名稱
生物危險等級（RG）
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