国内外关注化学物质之国内运作现况问卷调查表.DOCVIP

PAGE PAGE 2 行政院環境保護署 國內外關注化學物質之國內運作現況問卷調查表 填寫後煩請回覆至：康城工程顧問股份有限公司，電話：(02)2784-9899 #518， 填寫後煩請回覆至：康城工程顧問股份有限公司，電話：(02)2784-9899 #518， 傳真：(02)2706-4597，電子郵件： HYPERLINK mailto:yuchun.kuo@.tw yuchun.kuo@.tw。 （本調查表檔案可至： HYPERLINK .tw/epa33/?p=279 .tw/epa33/?p=279 下載） 亦可選擇線上填寫： HYPERLINK http://goo.gl/gKEE4f http://goo.gl/gKEE4f 本問卷之提供單位：____________________________________(請填寫) (如公工會或工業區服務中心等單位之名稱) ※問卷填寫說明： 1.有運作任何一種本調查表中之7種物質者，請詳填本表之一、二項逐項內容。 2.無運作本調查表中之7種物質者，請勾選以下無運作選項， 並僅需填寫「本頁」一、(一)～(三)項內容即可。 請勾選：□ 本公司(廠)無運作本調查之7種物質。 一、化學物質運作基本資料表 (一)運作人資料 1.運作人名稱 2.運作人地址 3.營利事業統一編號 4.負責人姓名 5.所屬產業公會 (二)運作場所資料 1.運作場所名稱 2.運作場所地址 3.工廠登記證編號(無則免填) 4.員工人數 　　　　　　　　　　　　　　　　人 5.主要產品或服務項目 6.所在工業區名稱 (三)聯絡人及代理人資料 1.姓名 2.職稱 3.聯絡電話 4.傳真電話 (四)運作化學物質種類 項目 中文名稱 英文名稱 CAS NO. 運作現況 替代現況 運作用途 1 2,4,6-三丁基第三丁酚 2,4,6-Tri-tert-butylphenol 732-26-3 □有 □無 □無替代 □已替代，替代物質：____________ □研究、試驗、教育 □工業相關用途 □農藥相關用途 □醫藥相關用途 □食品相關用途 □其他 2 2,4-二氯苯氧乙酸 2,4-Dichlorophenoxyacetic acid 94-75-7 □有 □無 □無替代 □已替代，替代物質：____________ □研究、試驗、教育 □工業相關用途 □農藥相關用途 □醫藥相關用途 □食品相關用途 □其他 3 二甲苯麝香 5-tert-Butyl-2,4,6-trinitro-m-xylene (musk xylene) 81-15-2 □有 □無 □無替代 □已替代，替代物質：____________ □研究、試驗、教育 □工業相關用途 □農藥相關用途 □醫藥相關用途 □食品相關用途 □其他 4 苯乙烯 Styrene 100-42-5 □有 □無 □無替代 □已替代，替代物質：____________ □研究、試驗、教育 □工業相關用途 □農藥相關用途 □醫藥相關用途 □食品相關用途 □其他 5 多氯萘(含氯原子3個以上) Naphthalene,chloro derives 70776-03-3 □有 □無 □無替代 □已替代，替代物質：____________ □研究、試驗、教育 □工業相關用途 □農藥相關用途 □醫藥相關用途 □食品相關用途 □其他 6 己二酸二(2-乙基己基)酯 Bis(2-ethylhexyl) adipate 103-23-1 □有 □無 □無替代 □已替代，替代物質：____________ □研究、試驗、教育 □工業相關用途 □農藥相關用途 □醫藥相關用途 □食品相關用途 □其他 7 全氟辛酸 Pentadecafluorooctanoic acid (PFOA) 335-67-1 □有 □無 □無替代 □已替代，替代物質：____________ □研究、試驗、教育 □工業相關用途 □農藥相關用途 □醫藥相關用途 □食品相關用途 □其他 二、化學物質運作資料表 1.基本資料 2.運作類別 (請填代號) 3.成份含量(%、w/w、v/v) 4.平均年運作量(kg/年) 5.運作起迄時間 6.商品名稱 7.製程名稱 中文名稱 英文名稱 CAS NO. 氫氟酸 範 例 Hydrogen Fluoride 07664-39-3 6 0.2% (w/w) 100 98年1月～ 102年6月 緩蝕液 黃光顯影製程 氫氟酸 H