安庆基本医疗保险慢性病门诊补助资格申办审批表.DOCVIP

安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助资格申办审批表 个人编号： 申办批次号： 个人 信息 姓名： 性别： 身份证号码： 家庭住址： 手机号码： 可 申 报 病 种 □高血压（极高危） □心脏疾病（冠心病 慢性肺源性心脏病 慢性心功能不全） □脑出血、脑梗塞恢复期及后遗症期 □血管支架植入术后两年内（限2年） □糖尿病 □甲亢（限3年） □帕金森氏病（帕金森氏综合症） □支气管哮喘 □慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿 □结核病（需抗结核化学药物治疗，限2年） □类风湿性关节炎 □干燥综合症 □硬皮病 □强直型脊柱炎 □系统性红斑狼疮 □系统性红斑狼疮活动期（限1年）□结节性多动脉炎 □精神疾病（精神分裂症 情感性精神障碍 神经症） □癫痫 □肝豆状核变性 □运动神经元疾病 □重症肌无力 □股骨头坏死 □克罗恩病 □溃疡性结肠炎 □慢性活动性肝炎 □肝硬化失代偿期 □前列腺增生 □中枢性尿崩症 □恶性肿瘤的延续治疗（非放化疗） □原发性血小板减少性紫癜 □骨髓异常增生综合症 □再生障碍性贫血 □血友病 □重型血友病 □慢性肾小球肾炎 □肾病综合症 □肺栓塞抗凝治疗 □慢性肾功能不全失代偿期 □慢性肾功能不全衰竭期 □慢性肾功能不全尿毒症期 □白血病 □恶性肿瘤放化疗（限2年） □乳腺癌内分泌治疗（限5年） □前列腺癌内分泌治疗（限5年） □组织器官移植术后抗排异治疗（移植手术时间： 年 月） 医疗保险专家委员会鉴定 意见 同意申报病种名称： 审核专家签名： 年 月 日 医保中心 确认 年 月 日 特别提醒：填表前请认真阅读本表反面的《慢性病门诊补助资格申办须知》。 慢性病门诊补助资格申办须知 一、普通病种申请，逢单月受理，双月组织医疗专家组认定并给出结论;恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植等病种申请，任一工作日受理，十五个工作日内由医疗专家组认定并给出结论。 二、申办时请提供本人真实的住院病历（需盖医院章）。 三、不能提供住院病历的，将根据诊断需要，为您预约去定点医院进行门诊诊断（诊断所需要做的化验、超声等费用需自理，免收挂号、诊察等费用），由该院给出初审意见。 四、市医疗保险专家委员会将依据上述住院病历及门诊诊断材料，作出认定结论。 五、请您于受理30个工作日以后，凭本人社会保障卡办理慢性病补助资格确认手续并领回送报的病历资料。如在受理60个工作日以内，您仍未领回送审资料，视同您放弃所送资料，我们将统一销毁。 郑重提醒：提供虚假材料申办慢性病补助资格、骗取医保基金的行为，属于违法行为，将追究法律责任，并取消其2年的申办资格。 为了您的医疗保障， 请您关注我们！ 窗口地址：人力资源和社会保障局一楼 （棋盘山路348号） 服务电话：0556-5897115，5897116 安庆市医疗保险基金管理中心