横浜痴呆介护实务者研修事业实施要纲-横浜福祉事业经营者会.DOCVIP

平成28年度　認知症介護実践リーダー研修　受講申込書 公益社団法人　横浜市福祉事業経営者会　殿 申込事業所 （法人名） （事業所名） （代表者役職） （代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 事務連絡先 （郵便番号） （決定通知書送付先） （住　　所） （事業所名） （電話番号） （連絡担当者氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　注）連絡担当者は、受講希望者とは別の方でお願い致します。 　平成28年度　認知症介護実践リーダー研修に、次の者を受講させたく申し込みます。 (ふりがな) （　　　　　　　　　　　　　　　） 性　別 1.男　　2.女 写真貼付 (縦４ｃｍ× 横３ｃｍ程度) ※写真裏面に氏名を記載すること。 氏　　　名 生年月日 1 昭　和?2 平　成　　　　年　　　月　　　日　（　　　　歳） 注）受講者氏名と生年月日は、修了証書にも記載しますので、正確にお書きください。 現在の 職場名 職場の種別 (該当に○) ＧＨ?小規模多機能?認知デイ?一般デイ?特養(従来型)?特養(ユニット型)?老健?その他（　　　　　） 職　　　種 管理者?計画作成担当者?介護職員?相談員?看護職員?その他（　　　　　） 職場住所 〒 職場 連絡先 TEL FAX 過去の研修修了状況 （該当するものに○） 痴呆介護実務者研修 基礎課程　（修了年月：　　　年　　月） 認知症介護実践研修 実践者研修（修了年月：　　　年　　月） 上記研修の実施団体　 神奈川県　?　横浜市　?　川崎市　?　その他（実施団体名：　　　　　　　　　） ＊上記「実務者研修」か「実践研修」の修了証の写しを必ず添付してください。 勤務先 期　　間 通算期間 職務内容 　　年　　月～　　年　　月 　　年　　ヶ月 　　年　　月～　　年　　月 　　年　　ヶ月 　　年　　月～　　年　　月 　　年　　ヶ月 　　年　　月～　　年　　月 　　年　　ヶ月 　　年　　月～研修受講月 　　年　　ヶ月 介護現場経験年月数　　　　　　　　　　　　　　　　　　通算　　　年　　　か月 経験がない場合は「０年」と記入してください。→（うち認知症高齢者介護の経験年月数　　通算　　　年　　　か月） 注）介護現場経験を5年以上有すること。（介護保険施設等での介護経験、ケアプランの作成経験等であり、一般病院での看護経験等は経験年数に含めません。） 12枚目もご記入ください。 2枚目もご記入ください。 受講希望者氏名： 　 主な資格 （該当するものに○） １　介護支援専門員　　　２　介護福祉士　　　３　社会福祉士　　　４　社会福祉主事　　　５　訪問介護員１級　　　 ６　訪問介護員２級（介護職員初任者研修）　　７　看護師　　　　８　准看護師　 受講理由 (100字程度） 受講生本人が記入してください。 同一法人で複数申し込む場合の順位 人中　　番目 申込者が多数の場合、同一法人で複数の申し込みがあった場合、優先順位の低い方が非該当になることがあります。ご了承ください。 申込書の内容について、問合せをすることがあります。 原則として遅刻、欠席、早退は認めません。講義?演習及び実習の全日程に参加していただく必要がありますので、スケジュール確認を必ず行ってください。 受講決定後や研修開始後キャンセルがあった場合は、次回の申込みを受け付けない場合もあります。 決定した受講者を、法人内で変更することはできません。 本申込書に記載された事項につきましては、個人情報保護等の規定に則り適正な管理を行い、本研修実施に関する業務以外に使用することはいたしません。 申込書に不実や虚偽の記載が認められた場合には、受講決定の取り消し又は、修了証書を交付できない場合があります。また、修了証書発行後に虚偽が認められた場合は、修了を取り消す場合があります。 2