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诊断学：心脏病风险预报 李升伟/编译 冠状动脉血管照相术使用对照剂和X线成像技术检测心脏中血管阻滞情况 ● 新的成像方法和生物学标记物可能有助于鉴定那些有心脏病风险，但被标准的风险评估方法所漏检的人群。 医生们长期以来就认识了心血管疾病的基本风险因素：年龄、性别、高血压、高胆固醇、吸烟、糖尿病和家族史。但是，这些评判标准有两个显著的局限性：许多具有所有这些风险因子的人并没有遭受到心脏病问题，而那些没有这些风险因子中任何一项的人们却往往死于心脏病发作。根据美国奥古斯塔市乔治亚医科大学心脏病学家乔纳森·莫雷（Jonathan Murrow）称，有1/3由冠状动脉疾病引起的突然死亡事前并没有任何征兆和警告。 针对那些没有任何传统风险因子的人们，临床医生们已经开发了一些新的统计学方法来评估他们的心血管疾病风险。一种新的方法涉及到通过血液检测或成像技术来筛查病人的特定生物学标记物，它们往往比重大心血管疾病事件的常见风险值要高出许多。到目前为止，心脏病学界仍然对这样的非传统方法的价值保持着不同的意见。 传统方法的支持者们认为新的风险预报方法并没有好到哪儿去。恰恰相反，新的方法可能潜在地导致伤害。按照雅典城乔治亚大学流行病学家马克·埃贝尔（Mark Ebell）的观点，即使是相对无害的血液检测也可能导致过度诊断和过度治疗，而成像研究则有附加的辐射危险。 使用生物学标记物和成像技术的拥护者们并没有期待新方法可能代替旧方法。相反，他们展示了对一些个人和人群的诊断治疗结果的改善。例如，改善了的风险评估可以使基于脂质水平或血压的疾病预防个人化。伊利诺斯州芝加哥市西北大学菲因伯格医学院心脏病学和预防医学家约翰·威尔金斯（John Wilkins）说：“在一部分合适的人群中，生物学标记物是有用的。” 最有可能受益的人群是女性。“大约有1/3的心脏病发作女性并没有显著的冠状动脉狭窄。”哥伦布市俄亥俄州立大学的预防心脏病学和女性心血管健康部主任玛塔·古拉蒂（Martha Gulati）说，“所以现在我们正在检查女性的微小血管的情况。”那就需要新的检测，最引人注目的是磁共振成像的心脏病学应用。 风险排序 心血管疾病可以分成几个类型：包括血管和心脏瓣膜的问题、心律不齐、心脏病发作和中风。对心血管疾病风险的预测因其类型的不同而有所改变。例如，冠状动脉性疾病就比较容易预测得到。威尔金斯说：“在我们目前的降胆固醇方案中，最为广泛使用的冠心病风险预测手段是弗雷明汉风险评分法，它是最权威的方法，经过了强有力的认证，拥有稳健的10年估算值。”这种评分法的数据是来自于弗雷明汉心脏研究，这是一项长达64年的研究项目，通过监测各种群组人群的健康状况，意在鉴定对心血管疾病有贡献的共同因子或特征。 加州洛杉矶市阿曼逊－洛杉矶加州大学心肌病中心主任格里格·弗娜罗（Gregg Fonarow）解释说：弗雷明汉模型的建立要求知道一个人的年龄、性别、收缩期血压、总胆固醇水平、高密度脂蛋白胆固醇水平、吸烟状况和是否服用了治疗高血压的药物等。一旦拥有了这些详细情况，模型就可以计算出一个人在将来10年中可能遭受心脏病病情的概率来，一般可以分类为高风险、中度风险和低风险。哥伦比亚市密苏里大学医学院生理学家克里·麦克唐纳（Kerry McDonald）说，这样的预测起码可以给一些病人带来心理上的安慰。它们还可以产生根据风险水平来设计治疗方案所需要的数据。 磁共振成像的胸部扫描显示，心脏壁有危险的脂肪 后来，人们认识到，在短期内的低风险心血管疾病可以隐藏一生中更高风险的心血管疾病，这使得人们开始寻找更敏感的方法来分析风险。由伊利诺斯州芝加哥市西北大学菲因伯格医学院的心脏病学家唐纳德·劳埃德－琼斯（Donald Lloyd-Jones）领导的一项研究，对年龄分别为45、55、65和75周岁的25万多个体的心血管疾病风险因子进行了测量分析。 劳埃德－琼斯解释说：“10年风险方程式得出的结果是合适的；但是，对于那些即使是有风险因子升高的年轻人来说，它们也会得出低的风险估算值，因为他们确实是年轻的。”但是，任何升高的风险因子都可能有长期的结果和影响。例如，一个45周岁的男子，如果他的风险因子是全优的，在他的一生中，就只有1.4%的机会出现心脏病发作、中风或其他形式的致命性心脏疾病。但是，在同样年龄下，两项或更多的风险因子就可能将得病风险戏剧性地增加到49.5%。因此，劳埃德－琼斯小组和其他小组已经开发出了30年风险和一生风险的计算算法。劳埃德－琼斯说：“这项工作的进展，正处于如同10年前的10年风险评估那样的发展阶段。人们正在开始使用它们来促动那些有升高了的风险因子的病人们改变他们的生活方式或者坚持他们的治疗。” 几乎所有的医生现在都认识到了这件事情的重要性：向年轻的成年人们强调健康的生活方式的重要性，包括合