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（三）ARDS药物治疗 1.液体管理 减少血管的容量和压力,可以减少肺水肿,改善肺功能。但通过利尿和适当限制输液量，必须顾及维持有效循环血容量,以保证心输出量和周围组织灌注,特别是在应用高水平PEEP时。 通常以液体轻度负平衡(-300～-500ｍｌ/24ｈ)为比较合理的选择。 存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。 不常规使用 2.糖皮质激素 3.一氧化氮（NO）吸入 肺泡表面活性物质 5.前列腺素E1 6.抗氧化剂、自由基清除剂 7.细胞因子单克隆抗体或拮抗剂 8.重组人活化蛋白C 9.鱼油 护理措施 检测呼吸机使用时各种参数 ?呼吸的观察 肾功能观察 ：尿量的观察是重点。 循环功能的变化? 体温、皮肤观察 神经精神症状和体征 预防和控制呼吸机相关感染 心理护理 营养支持 基础护理 这个案例带给我的思考 1.临床中病情观察非常重要，面对患者的病情突发变化时，如何评判性思维？ 2.在抢救过程中气管插管时，如何去配合医生，中班人手不够，如何去寻求外援。 3.患者在扩容治疗时和发生ARDS时，如何进行液体复苏管理？ 本次分享目标 通过此案例学习，大家能： 1.早期识别ARDS的临床表现并做出相应的护理措施 2.提高临床评判性思维意识（病情变化时） 讨论 It’s your turn！ 谢谢大家 ICU经典案例分享 2018-11-13 内容介绍 病例 患者靳素英，女，36岁，因“停经2月余，下腹痛1天，加重1小时”于2018-10-12入院。急诊B超提示腹腔大量积液，急诊以“腹痛待查，异位妊娠？失血性休克”收入院。 生命体征：T：36.5℃，P：111次/分，BP:80/50mmHg，表情淡漠，神志不清，脉细弱，四肢湿冷，心肺听诊未及明显异常，腹平坦，肌紧张（+），下腹压痛（＋）反跳痛（＋），叩诊移动性浊音（+），肠鸣音正常。 病例 立即予剖腹探查术 ，行右侧输卵管切除术+右侧宫角楔形切除术，术中清除腹腔积血及血块约2500ml，尿量约300ml，输血1150ml，输液3500ml ，术中去甲肾和去氧肾上腺素维持血压，术后转入我科。 入科护理评估 生命体征 T：35.2℃，P：93次/分，R:16次/分，BP：101/55mHg,SPO2:100%(有创呼吸机辅助通气) 呼吸系统 带入气管插管，接呼吸机CMV模式（V：450ml，f：16次/分，PEEP：5cmH2O，FiO2：50%），两肺呼吸音低，未及明显干湿啰音 循环系统 心律齐，未及明显病理性杂音 神经系统 麻醉未醒，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mmmm，对光反射消失。 消化系统 未见胃肠蠕动 皮肤系统 全身皮肤湿冷，无光泽，皮肤皱褶，双眼睑结膜苍白 心理及家庭支持度 患者依从性可，家庭条件一般 带入管道 颈内静脉，导尿管在位畅，气管插管 手术切口 手术切口外敷料覆盖中，无明显渗血渗液 时间 T HR （次/分） BP(mmHg) R （次/分） SPO2(%) 给氧 方式 氧流量 DVT 备注 10-12 17:09 35.2 93 101/55 16 100% 机械通气 9 患者目前麻醉未醒状态，无四肢抽搐无呕吐。密切观察病情，监测生命体征。复温、补液扩容抗感染治疗。输MAP400ML，血浆800ml。19:00患者神志清。 23:00 36.8 95 112/60 17 97% 鼻导管 2 9 患者予以顺利脱机拔管，鼻导管吸氧。 10-13 术后第一天 37.4 110 117/72 23 100% 鼻导管 2 6 神志清，精神软，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。输MAP1.5U。 10-14 术后第二天 38.3 103 119/74 20 97% 面罩 6 6 脉氧波动较大，鼻导管SPO2：90%，未诉不适，遂改用面罩吸氧，CT。 患者病情变化 时间 T HR（次/分） BP(mmHg) R（次/分） SPO2(%) 给氧方式 氧流量 DVT 备注 10-15 术后第三天 14：00 36.8 86 122/75 22 78-93% 面罩 6 6 患者阵发性咳嗽，咳痰不多，为黄痰，主诉胸闷。听诊呼吸音粗。 19：00 38.3 98 125/83 23 70-90% 无创 5 患者脉氧仍低，最低至70%左右，面罩吸氧及无创呼吸机辅助通气效果均不佳，患者仍感胸闷气喘。 患者病情变化 思考 1.患者发生了什么情况？你会如何进一步处理？ 实验室检查 项目 入院时 术后输血前 术后输血后 10-13 10-14 10-15 10-17 Hb 74 79 109 88 92 85