胺碘酮临床应用.pptVIP

胺碘酮的临床应用 胺碘酮含碘量巨大，一片胺碘酮(200mg)中含有机碘75mg，化学结构与甲状腺素相似，进入人体后产生与甲状腺素受体的竞争作用，从而产生拮抗甲状腺素的作用 干扰甲状腺系统，抑制T4转化为T3，抑制T3与T4进入细胞内，抑制T3与受体的结合 代谢特点 口服达峰时间4-12小时，2-3天起效，2-4周达到血浆稳态 静脉注射完后即达峰，起效时间15-30分钟 极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 易在肺、肝、肾、骨髓、心、脂肪等沉积 血药浓度和剂量呈线性相关 代谢特点 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄(1％) 清除半衰期变异大且长：口服 50-60天，终末半衰期可达13-142天 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 抗心律失常药物的分类 Ⅰ类（钠通道阻滞剂）：Ⅰa：奎尼丁 ；Ⅰb：利多卡因、美西律；Ⅰc：普罗帕酮 Ⅱ类（β受体阻滞剂）：阿替洛尔、美托洛尔 Ⅲ类（钾通道阻滞剂）：胺碘酮、索他洛尔 、依布利特和多非利特 Ⅳ类（钙通道阻滞剂）：维拉帕米和地尔硫卓 心室肌分为心内膜细胞、心外膜细胞和中间层细胞（M细胞） 快速激活延迟整流钾电流（IKr）主要分布在中间层的M细胞，而心内膜细胞和心外膜细胞分布少 Ⅲ类药物选择性阻滞心室肌细胞的IKr，主要使中间层动作电位时程延长，三层心室肌之间电生理不同步，易诱发尖端扭转室速 IKr为心率减慢时的主要复极电流，Ⅲ类药物表现为反频率依赖性：心率慢时延长动作电位时程(QT间期)明显，心率快时抗心律失常作用减弱 多通道阻滞 钾通道阻滞(III类药物) 缓慢激活延迟整流钾电流（IKs）主要分布在心内膜细胞和心外膜细胞，而中间层的M细胞分布少 胺碘酮在抑制心室肌细胞的IKr同时也可抑制IKs，虽然延长QT间期，但可使三层心肌的电生理活动趋于一致，较少诱发尖端扭转室速 多通道阻滞 钠通道阻滞(轻度) 不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)，减少触发 机制引起的心律失常 对病态心肌钙通道阻滞作用弱，无明显负性肌力作用 多通道阻滞 非竞争性抑制 a、? 肾上腺素能受体 部分抑制这些受体，而不完全阻断 不直接作用于受体，而是阻止心肌细胞信息传递 还能减少?受体数量，削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性，利于室速/室颤防治 不同剂型：静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 口服药的药理作用：III类药物的作用 静脉应用早期(第一小时)主要表现为I、II、IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 静脉应用降低外周血管阻力、负性肌力(助溶剂聚山梨醇酯80) 多通道作用--交叉作用多 钾通道阻滞(III类药物) 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争抑制肾上腺受体 胺碘酮在房颤中的应用 胺碘酮治疗房颤、房扑的作用 直接转复为窦性 不能转复，但心室率降低，血液动力学及症状 改善 降低心房电击除颤阈值，使电复律更容易成功 有利于电击复律后窦律的维持 控制房颤心室率 Ⅰ类推荐:急性期首选静脉β阻滞剂、钙拮抗剂 伴有心功能降低的危重患者洋地黄胺碘酮可首选 伴有急性心肌梗死胺碘酮可首选 Ⅱa类推荐:其他药物控制无效或有禁忌时，静脉应用胺碘酮 Ⅱb类推荐:口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤 室率控制 胺碘酮转复心房颤动 Ⅰ类推荐:器质性心脏病患者房颤转复，胺碘酮可作为首选药 Ⅱa类推荐: 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －早期转复率(1h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮略优于IC类药物 胺碘酮转复心房颤动 Ⅱa类推荐: 转复48h内房颤 ① 先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg 24h静滴 ② 有效转复律可达55％－95％ 超过48h 房颤转复 ① 华发令抗凝，INR 2.0－3.0 ② 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 维持 ③ 不能转复者电复律,胺碘酮对提高直流电复律有效 心房颤动转复后窦律维持 伴有心衰或高血压左室肥厚患者窦律的维持: 胺碘酮（Ⅰ类C级） 房颤复律后频发或不用药不能保持窦律者，需长期用胺碘酮。 对于初发房颤，不论自发终止或复律终止，不主张加用胺碘酮，胺碘酮不用于房颤一级预防 胺碘酮治疗房颤的进展 胺碘酮与?受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律