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提升输血作业的安全 万芳医院 检验科 护理部 * * 前言 标竿学习的大纲 学习动机 学习目的 学习对象 学习方法 问题分析 标竿医院输血作业比较 改善措施及预期成效 未来展望 标竿学习的动机 两个月内连续发生三件有关输血安全的异常 事件，提醒我们输血安全的防护网已经有漏 洞。 藉着标竿学习的机会，重新审慎评估输血安 全防护措施。 提升全院的输血安全，避免日后再发生类似 的异常事件。 标竿学习的目的 藉由标竿医院的学习过程，来实行矫正预防措施，降低输血异常事件。 期望能建立一个完整的输血安全防护网，并扩大到全院的输血安全防护网。 造就一个高质量；零缺点的输血安全体系。 学习计划排定进度 標竿學習成果正式發表會 預演口頭報告 提出書面報告 列出改善方法 分析標竿學習結果 電話訪談與網路收集資料 確立標竿學習對象 擬定標竿計畫 利用魚骨圖分析原因 決定標竿學習主題 成立標竿小組 12/21 12/25 12/1 12/20 11/24 11/30 11/17 11/23 11/10 11/16 日 期 任 務 行 事 曆 12/30 标竿学习的对象 醫學中心 台北新光醫院 區域醫院 新店耕莘醫院 醫學中心 台北國泰醫院 醫學中心 台北馬偕醫院 醫院等級 標竿醫院 床數 803 921 1200 特 色 大型醫院；歷史悠久 血庫內部設備健全完善 績優財團法人醫院；成立約26年 血庫內部設備健全，有分院成立 績優財團法人醫院；成立約12年 血庫內部設備電腦連線，目前有擴建 計劃，一直為本院之標竿學習醫院 大型社區醫院；成立約35年 血庫內部設備健全，全院擴建已完成 976 作业现况比较 台北新光醫院 新店耕莘醫院 台北國泰醫院 台北馬偕醫院 醫院名稱 91/1-12 92/1-9 日班醫檢師 值班方式 專值 專值 專值 74972 52153 34026 49108 33394 28051 萬芳醫院 北醫附設醫院 18662 35762 19239 25213 用 血 量 2人 2人 兼值 兼值 3人 153286 78910 1人 3人 5人 兼值 标竿学习的方法 1.标竿团队：4位医检师，4位护理督促长。 2.依据历年收集的输血异常报告，整理归纳出有关输血安全重点与方向，利用电话访谈、网络查询并拟订改善方案。 3.检讨改进方法，定期追踪改善的进度，随时修 正对策与方向。 4.藉医学中心预评，经由专家的专业，评审实际 的缺失，并做改善。 问题分析 輸血紀錄單床號打錯。 護理人員輸血前未確實執行核對。 輸錯血 92.10.30 檢體未核對造成血型做錯。 大交叉試驗未能完全監控。 初次備血未執行血型double check 。 發錯血 92.09.19 拿錯血型章。 補備血單血型章 蓋錯 92.09.05 護理人員送單前未核對。 血庫醫檢師疏忽確認。 電腦未有管控措施。 備血單血品勾錯 88.08.03 同時間出庫多床血品，電腦連續列印完再寫手提袋，裝錯手提袋 裝錯手提袋 87.09.11 Anti-D 的slide method反應較慢， Rh血型誤判。 Rh血型與血庫不符 87.08.18 分 析 原 因 事 件 日 期 問題分析魚骨圖 影響病人輸血安全之要因 護理作業 血庫作業 其他 傳送業務 血液檢驗 發血 檢驗 備血 溫血 備血 輸血 核血 问题分析鱼骨图 影响血库作业安全之要因 备血 检验 发血 检体/备血单 缺double sign 备血单 血品勾错 备血单与 检体不符 装错手提袋 补备血单 盖错血型 训练不足 技术不熟练 人员疏忽 血型做错 Rh血型与 血库不符 发错血 训练不足 血小板提早送回病房 人员疏忽 人员疏忽 影响护理人员输血作业安全之要因 备血 输血 温血 检体/备血单 缺double sign 备血单血品勾错 未double check 备血单与 检体不符 技术不熟练 挂血未再 核对病人 double check 不完整 Stick贴错(血单) 采血错误 Stick贴错 (检体) 血品放置过久 多床输血混淆 核血 输血反应 未通报 未Double check 血品品质 Double check 不完整 仪器设备故障 技术操作错误 医嘱错误 问题分析鱼骨图 影响输血的安全性(I) 一、血库作业： 1. 检体：需有double sign。 2. 备血单：需有double sign。 需有医师签章。