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PAGE 30 附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表 表1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有 因精神异常而被关锁在家。 有 没有 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。 有 没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。 有 没有 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有 过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有 自杀，或者自残。 有 没有 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有 注释： 1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。 表1-2 　重性精神疾病线索调查登记表 　 　省（区、市）　 　 　市(地、州)　 　　区(县)　 　　　街道(乡、镇)　 　 社区（村、居委会）村 编号 姓名 性别 年龄 单位及职业 家庭详细地址和电话 户主 姓名 与户主关系 符合“线索调查问卷”第几条 诊断 诊断复核 精神科执业医师签名及日期 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。 2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称： 　　 　　　　　 　　填表人： 　　 　 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 　　 　　　　　 　　主管人员：　　　　　　 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 　　　　　 　　主管人员：　　　　　　 电话： 日期： 年 月 日 PAGE 56 表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名：　　　 　　　　性别： 　 出生年月（公历）：　　 年 　 月 日 现住址：　 省(区、市)　　市(地、州)　　区(县)　　　街道(乡、镇)　 　村　　　号 住院诊断： 住院病案号： 医院名称： 省（区、市） 知情同意书签字人姓名：　　　　　　与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址：　 省(区、市)　　市(地、州)　　区(县)　　　街道(乡、镇) 　 　村　　　号 联系电话： 本人同