广东省家庭经济困难学生认定申请表.docVIP

附表1 广东省家庭经济困难学生认定申请表 学生基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 政治 面貌 入学前 户 口 □城镇 □农村 家庭 人口数 毕业 学校 个人 特长 孤儿 □是 □否 单亲家庭 □是 □否 离异家庭 □是 □否 建档立卡 □是 □否 城乡低保 □是 □否 特困职工子女 □是 □否 五保户 □是 □否 城乡低收入困难家庭 □是 □否 烈士子女因公牺牲军人警察子女 □是 □否 残疾 □是 □否 残疾等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 家庭信息 户籍详细地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号） 邮政编码 联系电话 （区号）— 住房情况 □自有 □租赁 □其他： 是否已购置汽车 □是 □否 家 庭 成 员 及 主 要 社 会 关 系 情 况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 联系电话 职业 文化程度 年收入（元） 健康状况（患病或残疾） 学校： 年级： 班别（专业）： 院（系）：（高校学生填写）宿舍（高校学生填写） 第1页 共2 页 影 响 家 庭 经 济 状 况 有 关 信 息 家庭人均月收入 （人民币元）。学生本学年已获资助情况 。如无以下情形，无须填写： 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学生本人手写签名 学生家长或监护人手写签名 学生家庭所在地乡（镇）或街道民政部门意见 □情况属实 □情况不属实 经办人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）- 注：本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。 第2页 共2 页