严重残疾家居人士照顾服务-香港耀能协会.DOC

PAGE 3 【限閱文件】 (12/2017) 嚴重殘疾人士家居照顧服務 申請表 請將申請表直接傳真至負責營辦機構 (請在下列適當的空格加上剔號) ? 東華三院 香港 (中西南區及離島、東區及灣仔) (電話: 2803 2103) (傳真: 2803 2145) (電郵: HYPERLINK mailto:lkhcs@tungwah.org.hk lkhcs@tungwah.org.hk) ? 循道衛理楊震社會服務處 九龍 (1) (九龍城及油尖旺區、深水埗、 將軍澳) (電話: 2337 9966) (傳真: 2337 9060) (電郵: khcs@yang.org.hk) ? 基督教家庭服務 中心 九龍 (2) (觀塘、黃大仙) (電話: 3996 8515) (傳真: 3996 8514) (電郵: HYPERLINK mailto:rhc@cfsc.org.hk rhc@cfsc.org.hk) ? 香港耀能協會 新界 (1) (沙田、大埔及北區、西貢) (電話: 2602 8900) (傳真: 2699 4070) (電郵: ntehss@sahk1963.org.hk) ? 保良局 新界 (2) (荃灣、元朗、天水圍) (電話: 2154 3818) (傳真: 2154 3889) (電郵: homecare.nt@poleungkuk.org) ? 鄰舍輔導會 新界 (3) (屯門、葵涌及青衣) (電話: 2618 0411) (傳真: 2618 0198) (電郵: tohc@naac.org.hk) 申請服務 服務種類 FORMCHECKBOX 個人照顧 FORMCHECKBOX 護理照顧 FORMCHECKBOX 復康訓練 FORMCHECKBOX 護送服務 FORMCHECKBOX 家居暫顧服務 FORMCHECKBOX 照顧者支援服務 申請人個人資料 1. 姓名 (英) (中) 2. 性別／出生日期 FORMCHECKBOX 男 FORMCHECKBOX 女 ／ 年 月 日 香港身份證 號碼 ，或豁免登記證明書號碼： 聯絡地址及 電話／電郵 地址： 電郵： 電話： 5. 居住地區 FORMCHECKBOX 中西區 FORMCHECKBOX 灣仔 FORMCHECKBOX 東區 FORMCHECKBOX 南區 FORMCHECKBOX 離島 FORMCHECKBOX 九龍城 FORMCHECKBOX 油尖旺 FORMCHECKBOX 深水埗 FORMCHECKBOX 將軍澳 FORMCHECKBOX 觀塘 FORMCHECKBOX 黃大仙 FORMCHECKBOX 沙田 FORMCHECKBOX 大埔及北區 FORMCHECKBOX 西貢 FORMCHECKBOX 荃灣 FORMCHECKBOX 元朗 FORMCHECKBOX 天水圍 FORMCHECKBOX 屯門 FORMCHECKBOX 葵涌及青衣 6. 就讀學校 (如適用) FORMCHECKBOX 特殊學校 FORMCHECKBOX 特殊學校寄宿服務 FORMCHECKBOX 其他，請註明： 學校名稱：____________________________________________ 所屬類別： FORMCHECKBOX 肢體傷殘兒童學校 FORMCHECKBOX 嚴重智障兒童學校 FORMCHECKBOX 其他，請註明： 7. 現正接受的服務（可選擇多項） FORMCHECKBOX 無 社區支援服務： FORMCHECKBOX 殘疾人士地區支援中心 FORMCHECKBOX 暫託住宿服務 FORMCHECKBOX 嚴重肢體傷殘人士綜合支援服務(現金津貼) FORMCHECKBOX 嚴重肢體傷殘人士綜合支援服務(綜合到户支援服務) FORMCHECKBOX 日間社區康復中心 FORMCHECKBOX 嚴重傷殘人士日間照顧服務 FORMCHECKBOX 綜合家居照顧服務(體弱個案) FORMCHECKBOX 綜合家居照顧服務(普通個案) FORMCHECKBOX 改善家居及社區照顧服務 FORMCHECKBOX 長者日間護理中心 FORMCHECKBOX 長者社區服顧服務券 FORMCHECKBOX 其他，請註明： 日間訓練服務： FORMCHECKBOX 綜合職業康復服務中心 FORMCHECKBOX 輔助就業 FORMCHECKBOX 庇護工場 FORMCHECKBOX 殘疾人