课件：胸部损伤.ppt

2．院内急诊处理 正确及时地认识最直接威胁病人生命的紧急情况与损伤部位至关重要。胸部损伤的急诊处理见图38-1。有下列情况时应行急症开胸探查手术：①胸膜腔内进行性出血；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸膜联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物。 急救原则 ①通气道 ②抗休克 ③维持胸壁和胸压，关闭伤口 减压 内外固定 引流 急诊室开胸手术 院前急救的进步使更多具有严重生理紊乱的创伤病人能送达医院急诊室。进入急诊室，濒死病人的意识丧失、叹息呼吸、脉搏血压消失或细弱，尚有心电活动；重度休克病人尚有神志，动脉收缩压〈80mmHg。濒死与重度休克者需要最紧急的手术处理方能争取挽救生命的时间，因此提出了急诊室开胸手术（emergency room thoracotomy）的概念。胸部穿透伤病人急诊室开胸手术的预后较好，而钝性伤病人的生存率极低。 急诊室开胸探查手术指征： ①穿透性胸伤重度休克者； ②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包堵塞。 手术在气管插管下经前外侧开胸切口进行。 手术抢救成功的关键是迅速缓解心包填塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内失血。 使用无菌敷料如凡士林、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现时，在伤员呼气时开放密闭敷料，排出气体。 装置：单瓶、双瓶、三瓶 要求：落差、波动度、调压 装置。 引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服3~4cmH2O的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液气不会吸入胸腔（图38-4）。 （三）张力性气胸 张力性气胸（tension pneumothorax） 为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压国高于大气压，又称为高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。 张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、紫绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。 X线检查 胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。胸腔穿刺时可见到高压气体将针筒芯向外推。不少病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现。 急救 张力性气胸是可迅速致死的危急重症。入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺膜腔减压，并外接单向活瓣装置；在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。 进一步处理 1、安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。 闭式引流装置与外界相通的排气孔外接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀。 待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。 2、持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。 * * * * 左侧大量气胸 3.2 开放性气胸（open pneumothorax） 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷。如伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限。 呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼吸时移向伤侧，成为纵隔扑动（mediastinal flutter）。纵隔扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍。 临床表现 ①呼吸困难。伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。 ②吸吮伤口。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。 ③气管偏移。气管向健侧移位 ④叩听体征。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。 ⑤严重者伴有休克。 X线检查 可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。 开放性气胸急救处理要点：立即将开放性气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。（备） 转送至医院进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创( epluchage )、缝合胸壁伤口，并胸腔闭式引流；抗生素，鼓励病人咳嗽排痰；如怀疑胸内脏器损伤或活动性出血，则开胸探查。 胸腔闭式引流术的适应症： ①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 ②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 ③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 ④拔除胸腔引流管后