课件：颅内静脉与静脉窦血栓形成.pptVIP

作为治疗脑静脉窦血栓形成的惟一方法， 水合作用（hydration） 和肝素化治疗应用了很多年，甚至在对已经出现出血性梗塞的情况下，肝素化治疗仍被当作一种有效的手段。随着纤维蛋白溶解剂应用的日益广泛，为有效治疗脑静脉及静脉窦血栓形成提供了有效的治疗手段。 1．溶栓方法 随着脑血管病诊断、治疗技术的发展，溶栓治疗方法也发生了相应的变化。最早主要采用全身溶栓治疗，即溶栓剂通过静脉点滴进入到全身循环中而起到全身溶栓作用。后来随着导管技术的发展，出现了局部血管内溶栓治疗，尤其是近年来由于对脑静脉性血栓溶栓治疗的重视，局部血管内溶栓技术得到了极大的发展。脑静脉及静脉窦血栓的溶栓方法有：全身静脉内溶栓， 又称非选择性溶栓， 局部静脉内溶栓和局部动脉内溶栓，又称选择性溶栓。 1.1）全身性静脉内溶栓 此种方法最大的优点是使用方便，无论在急诊，门诊还是在病房内均能使用，便于重复应用，患者容易接受。其缺点是因溶栓剂半衰期短，全身用药很快在体内灭活而不易维持血液浓度，故病灶局部浓度低，因此所需用量偏大，全身性出血的危险性较大。 1.2）局部动脉内溶栓 此种方法经股动脉或颈动脉穿刺将导管插入颈内动脉内注射溶栓剂，数秒钟可达静脉窦以起到局部溶栓作用，其优点是可保持病灶局部较高的药物浓度，其用量较全身用药小；对范围较广的静脉窦血栓，动脉给药可全面发挥作用。其缺点是操作需要相应的设备、场所和人员， 其应用受到一定限制， 穿刺及插管技术较复杂。 1.3）局部静脉内溶栓 通过颈静脉或股静脉穿刺或经颅静脉穿刺，将导管插入血栓部位注射溶栓剂，而起到局部溶栓作用，其优点是可用较小剂量的溶栓剂，而达到较好的溶栓效果。因局部用药剂量小，故出血危险性小，其局限性同动脉内溶栓。 效果 尽管局部选择性溶栓操作复杂，技术要求高，但通常认为效果较全身非选择性溶栓好。是选择动脉途径还是静脉途径存在争议，有些学者认为经静脉途径更合理，因为血栓恰恰位于静脉内，而且导管很容易达到大静脉内，但似乎对于清除位于脑皮层静脉内的血栓帮助不大，同时由于血栓闭塞了皮层静脉，即使可见静脉造影剂充盈不良或可能显示出可疑血栓，脑血管造影仍难以发现哪根静脉血栓已形成。 效果 另外一些学者认为经动脉途径可使溶栓剂浸泡引流静脉内血栓而达到溶栓效果。然而此技术可能导致颅内出血，其理由是动脉和毛细血管系统压力已经升高且可能已经发生出血性改变；此外，众所周知，经动脉灌注溶栓剂治疗腓肠肌静脉血栓形成时，溶栓剂经未发生血栓的正常静脉回流，使到达血栓部位的溶栓剂量较少。鉴于以上这两种原因，虽然目前有一种倾向主张动脉、静脉同时溶栓，但应用最为广泛的介入治疗手段是经静脉途径。以下重点介绍。 2．经静脉溶栓 经静脉溶栓虽然效果较好，但困难较大。首先颅内静脉内的血栓远大于动脉内的血栓，其次血流的方向也使治疗困难重重，再者，颅内静脉的大小、变异、分枝的方式及可能存在的静脉网或粘连使得技术操作更为复杂。 2．经静脉溶栓 典型症状性静脉窦闭塞会累及一侧横窦的大部分或双侧横窦和上矢状窦，如一侧横窦发生血栓，血栓通常向下延伸至下一级大静脉重新建立的静脉通道处，该点引流来自枕窦、岩窦、斜坡、椎旁静脉等其他静脉的血流。为达到溶栓的目的， 需克服诸多因素，如缺乏了解局部解剖、迂曲的乙状窦及血栓的存在，将导管逆行插入阻塞的乙状窦或横窦，也可经对侧颈内静脉—乙状窦—横窦到达阻塞的静脉窦。应对静脉窦盲腔进行探查，可使用头端呈“J” 形的带亲水膜的导丝（如新型Connors J wire ，Cook ，Inc） 或大弯的微导丝，而不是头端弯曲的带亲水膜的导丝，该导丝可刺破坚韧的窦壁。 （1） 机械性碎栓 一旦导管到位，对血栓任何形式的机械性破坏有助于清除大血栓，由置入血管内透析膜收集到的脱落栓子， 其量最多不过3 ～5 ml ， 对正在进行溶栓的患者而言，这些脱落的栓子进入肺循环后不至于威胁生命。但对那些已经患有失代偿性高排量心力衰竭或肺动脉高压的患者，可能会致命。??? 对血栓的逐步破坏可通过导丝反复血栓内穿刺，微套圈及置于血栓远端的球囊，向下牵拉等方法来完成。 （2） 溶栓剂的灌注 回撤球囊，不能完全去除血栓或治疗过程中遇到的困难的原因，可能是乙状窦存在静脉狭窄。当机械性去除尽可能多的血栓后，即可以进行溶栓剂的灌注治疗。选择理想的灌注部位至关重要，应尽可能将导管插至远端，在溶栓的过程中，应反复经微导管行血管造影，评价血液动力学变化， 了解药物的确切流向， 以便确定导管头端的正确位置。 提示 如果动脉和静脉途径同时进行，剂量应各半。血栓量大及插管时间长将延长整个治疗时间。根据报告静脉再通的时间3 ～10 天，平均100 小时， 如果能尽可能多地机械性去除血栓，再通时间将大为缩短。 （3） 溶栓剂及剂量 ??? 目前常用的溶栓剂有尿激酶（U