课件：多发伤的早期外科临床处理.ppt

* * * * * * * 1.明显的外出血止血法：目前仍多用敷料加压包扎止血法并抬高患肢，较易控制出血。很少采用止血带止血。对下肢开放性骨折伴有活动性出血，严重骨盆骨折伴有盆腔大出血导致休克的病人，急救时最好使用抗休克裤，即能压迫止血，固定骨折，又可提高血压，改善病人全身的血液供应。 * * 2.隐蔽性出血的止血法：此类出血的诊断往往比较困难。最易被首诊外科医师忽视的隐蔽性出血是骨折伤员，可能有大量血液丢失在软组织间隙。有人统计，一侧闭合性股骨骨折失血量约800~1200ml.一侧胫骨骨折失血量约350~500ml。这样的伤员，特别是年轻者，在急诊时可以无休克体征，当送入手术室施行骨折开放内固定术或麻醉诱导后，可以发生血压直线下降，频临休克状态。 * * 因此，在处理多发性拌有骨折伤员时，务必想到各骨折区丢失到软组织里的血液。如较严重的骨盆骨折，可以丢失2000~5000CM血液到骨盆间隙及腹膜后区。在大量快速输血输液的条件下，如伤员出现不能解释的低血压，既应高度警惕胸、腹、或腹膜后有大出血的可能。用简易有较的诊断方法是作胸或腹腔穿刺或B型超声波检查，明确诊断后可采用紧急手术止血。 * * (五) 输 血 问 题 1、对危重患者，最容易，发生的错误是输血 量不足、速度不快和不及时。 2、在紧急情况下，5分钟内快速输入血液20Oml 较1小时内慢慢输入50Oml血液更为有效。 3、中等程度以上的失血患者，要在5分钟内 输 血200ml以上，半小时以内输入800～ 100Oml以上的全血，才能较快地恢复有效 血容量。 4、为此，要建立2条以上的V通道，加压输血或 A输血才能使血容最迅速恢复，并保证重要 生命器官重新得到充足的血流灌注。 * * (六) 抗休克裤的的应用 抗休克裤对骨盆和下肢骨折患者在急诊早期阶段的应用十分有效，它有三方面的作用。 1.加压包扎止血。 2.对下肢和骨盆骨折起到制动作用。 3.血流再分配。通过抗休克裤的压力， 将双下肢和下腹部的部分血流挤压 进中、上腹部、胸部、头颈部，以 全身有限的血容量保证脑、心、肺、 肝、肾等重要生命器官的血液供应。 * * 在没有抗休克裤的情况下，可采用双下肢从远端向近端肢体上加压绷带的办法，可起到部分抗休克裤的作用。 参阅吴岳富、华积德、抗休克裤抢救严重创伤性休克. 《实用外科杂志》1989年9期P427。 * * 四、多发伤的急诊处理程序 (一)立即做到： 1、将患者从担架上移至抢救室或诊断室的 检查台上。 2、清理呼吸道、吸氧或气管插管--以保持 呼吸道通畅。 3、脱去衣服、止血、包扎、患肢制动。 4、同时建立l-3条V通道。输液、先盐后糖。 5、送血标本做血型交叉、配血、同时化验 血生化、血细胞容积的测定。 * * （二）在5～10分钟内做到： 1、有重点的全身体格检查，同时做到边检查边了 解病史，着重了解与生命器官有关的损伤情况。 2、请有关科室会诊。 3、在抢救室内进行床边X线、B超和心电图检查。 4、疑及颅脑损伤，在伤情允许的情况下，在医生 的护送下进行CT检查。 5、确定有否胸腹脏器的损伤，必要时进行胸、腹部 穿刺或腹腔灌洗。 6、对危重病人常规插导尿管、必要时进行肛门指诊。 * * (三)在30分钟内做到： 1、输血。 2、明确诊断和确定手术的先后顺序。 3、做好术前准备，并送手术室紧急手 术（必要时在抢救室，〈有条件可 在急诊手术室内〉进行紧急手术)。 * * 五、多发伤的手术治疗 (一)多发伤手术治疗特点： 多发伤手术不同于一般情况下的手术。患者伤情危重，发病机制错综复杂，如失血、中枢N系统功能紊乱、呼吸循环功能衰竭等。这些功能紊乱相互影响，形成恶性循环，如果及时手术，可以阻断恶性循环，使患者摆脱危重状态。处理不当，手术本身也是一种创伤，可加重恶性循环，进而加重病情。所以要严格选择手术适应症。及时把握手术时机，合理按排手术先后的顺序。 * * (二)多发伤手术分类 多发伤手术一般可以分为三类： 1、紧急手术：该类手术不能拖延，需立即进行，有的医院在急诊室的简易手术室做了多种手术。如心脏穿透伤、大血管伤等。手术越快越好，目的是修补出血部位，制止大出血。这类病人入院时血压很低，甚至测不到血压，随时有生命危险，如果运送到病房手术室，许多病人将死在运送过程中。 * * 2、急性手术：如脾破裂、肝破裂、子宫破裂、硬膜外血肿等病 人，不