课件：儿科见习中的问题及病历书写.pptVIP

第I线（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏下缘的距离，以厘米表示。脾脏轻中度肿大时只作第I线测量。 第II线（又称甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，一般应大于第I线。 第III线（又称丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离。超过正中线，则测量脾右缘至正中线的最大距离以“十”表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离以“一”表示。 叩诊：移动性浊音 听诊：肠鸣音常增强 注意：新生儿因腹壁薄，正常时亦 可有肠型、肠鸣音活跃。 婴儿仰卧位时腹部可高于胸部。 9、 脊柱和四肢：有无畸形、脊柱侧弯或后凸等，腰骶部正中线有无囊性肿块、毛发增多、皮肤凹陷，躯干与四肢比例和佝偻病体征，如“O，’型或“X”型腿、手镯、脚镯样变；关节是否肿胀畸形，活动度，肌张力、肌力，观察手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。掌纹（21三体），足底纹（新生儿成熟度） 10、肛门、外生殖器：有无畸形（先天性 肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸 形）、腹股沟疝和肛裂，男孩注意有 无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧。女孩 注意阴道有无畸形和分泌物。 11、神经系统：根据年龄和病情做必要的 检查。 ① 一般检查 包括神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言、肢体活动能力和肌张力。 ② 生理反射 浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反应称浅反射。包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射等。 深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感受器完成的故称为深反射。 如：肱二头肌键反射 肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射。 注意4月以下婴儿有特殊反射： 觅食反射：一侧面颊被触及时，头即反 射性地转向该侧。 吸吮反射：将奶头或其它物体放入小儿 口中，即引起吸吮动作。 拥抱反射：仰卧位时，捶击桌面。 握持反射；将物品或手指防入新生儿手 心中，立即将其握紧。 小婴儿的腹壁反射、提睾反射较弱或引不出；生后数周内跟腱反射亢进，可出现踝阵挛。 ③病理反射：2岁以下的患儿Babinski征可阳性，但一侧阳性应注意。 ④脑膜刺激征：包括颈项强直、布氏征及克氏征。与成人基本相同。但是小儿哭闹，肢体强直时不易查出，要反复检查。正常小婴儿生理性屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月也可阳性。 12、辅助检查：血尿便常规，生化检查， 影象学检查等。 门诊病历书写要求 门诊病历为病人最早的病情记录，是深入了解与分析病情的初步资料，各级医务人员必须重视，认真对待。时间记录方法与住院病历一致。 门诊病历，应以能准确反映病情为准，要重点突出、主次分明、文字简练。 门诊病历内容包括以下几项： 一般项目：按门诊病历首页逐项填写，不能省略。一般项目指： 1 姓名：必须准确填写， 2 性别： 3 年龄：写实足年龄 4 住址： 5 药物过敏史 6 就诊日期，病情危重者要具体到小时，分钟。 主诉： 必须写，简明扼要，重点突出。 现病史：主诉与病史要紧密结合，要简明扼要、准确，能反映本次疾病的起始和演变过程。 既往史、个人史、家族史等应另起一段描述。 体格检查：按顺序进行，先写一般情况，要有胸腹部的检查记录，不得遗漏与主诉相关的常规检查，不得遗漏有鉴别意义阴性体征，阳性体征的描述要规范。应分清主次，有重点地进行叙述。 辅助检查：化验和各种辅助检查结果要记录。 初步诊断：根据病史及检查写出初步诊断。一时难以确定者应写出症状诊断，如“上消化道出血”、“血尿待查”等。 处理：凡对病人所实施的处理，均应记录，其中包括需要做的各种化验和影象学检查项目，转科、转院、休息、处方、生活注意事项等。 签名：每次经诊医生必须签全名。 谢谢大家 陈源 河北医科大学第二医院儿科 MobilOfficepediatric@126.com 河北儿科学教育QQ群后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * 五、体格检查 （一）小儿体格检查的特点 1、小儿查体不合作，往往哭闹，因此要学会一边逗一边问一边查体。有时还可以给孩子一个小玩具以分散患儿的注意力。 2、检查时的体位因年龄大小而不同。如婴幼儿可让家长抱着进行检查，不必象成