课件：颅内高压的护理.pptVIP

2.疼痛? 与颅内压增高有关。 （1）护理目标：通过脱水治疗，降低颅内压，使病人的头痛症状减轻。 （2）护理措施 1）倾听病人的主述，评估疼痛原因及疼痛的程度。 2）甘露醇20%、250ml、30min,每日4次，静脉快速滴注，用药后观察疗效。 3）白蛋白10g，每日2次。 （3）护理评价：病人在刚使用脱水药物的1h内疼痛略有缓解，但随后疼痛症状又逐渐加重。 3.知识缺乏（家属）? 与病情发生、发展、需手术治疗有关。 （1）护理目标：家属能理解病情的发生，发展及手术的重要性，并能描述术后一般恢复过程。 （2）护理措施 1）评估家属对疾病发生，发展等知识的了解情况。 2）告诉家属监测设备及频繁评估检查的必要性。 3）简单介绍各种药物的作用。 4）介绍目前病人的病情，手术的必要性及术中，术后可能出现的并发症，术后的一般恢复过程及康复所需的时间。 （3）护理评价：家属能理解手术的重要性，积极配合术前的各项检查和准备工作，在全麻下行硬脑膜下血肿清除术。 4.有受伤的可能? 与病人意识障碍逐渐加重有关。 （1）护理目标：病人无意外事故发生。 （2）护理措施 1）给予有护架的病床，防止病人发生坠床事故。 2）对病人的四肢给以保护性约束，但昏迷躁动者忌强制约束 3）将病人的头偏向一边以防病人频繁呕吐导致误吸。 4）向家属说明给予病人保护性约束的必要性，以配合治疗。 （3）护理评价：家属和护理人员协力，保证病人的安全。 （二）手术后护理 1．低效型呼吸形态? 与病人全麻术后、昏迷等有关。 （1）护理目标：病人无肺炎及肺不张发生，保持呼吸道通顺，护膝平稳。 （2）护理措施 1）将病人头部抬高30°，头偏向一边，保持舒适体位。 2）气管插管内用生理盐水持续湿化，保证痰液有效咳出。 3）每2h翻身、拍背。 4）气管插管拔除后予超生雾化吸入，20min/次 ，每日2次，并加强吸痰。 5）给予低浓度、低流量持续吸氧，监测血氧饱和度和血气分析。 （3）护理评价：病人未发生肺炎及肺不张，术后第 2d拔除气管插管。 2．有颅内压增高，脑疝发生的可能? 与病人神经系统疾病，术后出血和脑水肿有关。 （1）护理目标：予适当的治疗和护理，安全度过脑水肿期，防止脑疝发生。 （2）护理措施 1）给予安静、舒适、安全的环境。 2）正确使用脱水药物，同时控制每日入水量。 3）保证抗癫痫药物的使用，防止癫痫的发生而加重脑水肿。 4）严密观察病人的心率，血压、瞳孔、意识的变化情况。 5）不随意搬动病人头部，以防血肿再次产生。 6）保持硬脑膜外引流管的通畅，观察引流的色、质、量及流出的速度。 7）保持气道通常，予吸氧。 （3）护理评价：病人在病程中未出现严重的颅内压增高、无脑疝的形成。 3．有感染的危险?? 与手术及术后放置各种导管以及长期卧床有关。 （1）护理目标；病人体温正常，无肺炎、伤口感染、尿路感染等并发症。 （2）护理措施 1）观察病人体温的变化，病人术后第1天体温39摄氏度，给予物理降温，急查血常规见白细胞升高，根据医嘱，及时调整抗菌药物。 2）加强口腔护理，观察有无口腔粘膜溃破。 3）加强翻身、拍背、防止肺炎发生。 4）注意保护病人头部两侧的手术切口，每2小时1次改变头部位置，受压部位给予气圈保护，保持伤口干燥，每日更换敷料。观察病人头顶部血肿的吸收情况，防止皮肤破损及局部感染。 5）合理使用抗生素。 6）保持引流管的通畅，严格遵守无菌操作原则。 （3）护理评价；术后第2天，病人的体温有所降低，为38摄氏度，术后第3天，病人的体温为37。5摄氏度，术后第4天后病人体温平稳，未发生肺炎、伤口感染以及尿路感染。 4．有皮肤完整性受损的危险期? 与病人手术后卧床、出汗较多有关。 （1）护理目标；病人皮肤清洁，感觉舒适，未出现皮肤破损等并发症。 （2）护理措施 1）保持床单位的清洁干燥，每日更换床单1次。 2）每日用热水擦洗2次，并予皮肤皱折处涂以扑粉。 3）予气垫床，枕部及骶尾部垫气圈，加强翻身，骨突处予红花油按摩。 4）保持较好的温湿度，室温在20摄氏度左右。 5）观察皮肤情况，特别是双侧手术伤口的保护，防止头顶部头皮血肿处皮肤破损。 （3）护理评价；病人皮肤清洁、干燥、未出现皮肤感染及压疮等并发症，手术伤口I/甲愈合。 5．自理缺陷害? 与病人手术创伤大，术后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，无法进行日常生活自理有关。 （1）护理目标；病人在护士及家属的协助下，达到部分至全部生活自理。 （2）护理措施 1）手术后初期，病人昏迷，提供病人全部补偿护理系统，做好皮肤、头发、口腔护理及各种引流管的护理，加强翻身拍背，给予流质饮食。 2）了解病人每日活动及自理能力受限程