课件：护理文书.pptVIP

护理记录单书写说明1 1.眉栏填写完整，统一使用蓝（黑）笔书写 2. 日期按“年-月-日”的格式填写，如2013-7-18，时间采用24小时制，具体到分钟，如“20：16”。 3.T、P/HR、R、BP按常规或遵医嘱记录，只写数字，不写单位 4.意识状态：以“清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄”来描述 护理记录单书写说明2 5.出入量：在“出/入”栏内记录内容可简化，可不必写具体药名，只写“静滴”“500”、“稀饭”“200” 、“尿”“800”就可；每天7:00进行24小时总结或根据医嘱4小时、12小时小结。 护理记录单书写说明3 6. 自选部分:病情观察和护理措施可根据医嘱和病情在空格处添加，责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和患者的实际要求提出观察的项目，以指导各班护士观察记录，保证护理工作的连续性，护理措施应根据观察的项目，正确落实，并有效果观察。 护理记录单书写说明4 7.特殊情况记录栏：使用医学术语，顶格书写，体现“实时性”、“连续性”、特殊检查、治疗、倾入性护理操作要有记录，或有告知书（导尿、插胃管、中心静脉置管等）。各种警示有记录，并注明起止时间（病危、重、禁食、一级护理等） 专科护理单的选择 1.ADL评估单 2.压疮评估单 3.跌倒护理单 4.疼痛护理单 5.DVT护理单 6.输血护理单 7.侯产记录单等。。。 根据专科特点自行选用 入院评估单、出院小结 1.由责任护士当班完成 2.内容完整、无缺项、漏项、无涂改 3.资料收集准确、完整，体现专科特点 4. 有签名和时间 各科护理记录单 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * 梁芳 ?护理文书的概念 临床护理文书是指护士在临床活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断病人护理问题，及为解决病人问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 临床护理文书书写基本原则1 1.符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求 2.符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅编）、 3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷 4.客观、真实、准确、及时、完整 5.重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 6.体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平 临床护理文书书写基本原则2 7.护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现‘实时性’，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写 8.护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着‘流动护理工作站（车）’前移到病房或任何护理场所。护士在哪里工作就在哪记录，随时做随时记 9.护理文书的书写方式要体现和适应临床还是分层管理、连续排班和责任制全人护理工作模式 10.明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 11.健全临床护理文书书写和管理制度 12.在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进 护理文书书写基本要求1 1.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清析、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，再改正，并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 护理文书书写基本要求2 4.护理文书应当由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习生或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅后签名方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改后并签名。 5.护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘制用蓝色及红色 。 护理文书书写基本要求3 6.为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中写起始时间。 7.实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 8.因抢救而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。 护理文书管理制度1 1.危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 2.护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能量的培养，重视护理文书书写过程质量控制，护理文书质量控制权限下放到组长，高级责