检验科3季度科室医疗质量管理工作总结和分析-已修改-.docVIP

第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析 PAGE \* MERGEFORMAT 2 目录 TOC \o 1-1 \h \u HYPERLINK \l _Toc28427 一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析 PAGEREF _Toc28427 2 HYPERLINK \l _Toc23529 二、项目指标趋势分析 PAGEREF _Toc23529 3 HYPERLINK \l _Toc17618 四、不良事件上报情况 PAGEREF _Toc17618 12 HYPERLINK \l _Toc4928 五、核心制度落实情况 PAGEREF _Toc4928 13 HYPERLINK \l _Toc1383 六、医学装备管理落实情况 PAGEREF _Toc1383 14 HYPERLINK \l _Toc27591 七、院感分析 PAGEREF _Toc27591 14 HYPERLINK \l _Toc17047 九、总结及工作安排 PAGEREF _Toc17047 15 HYPERLINK \l _Toc7944 附件：科室医疗质量PDCA案例分析表 PAGEREF _Toc7944 17 一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析 检验科医疗质量与安全监测指标（2018年） 序号 项目 指标项目 目标 二季度 三季度 1 标本采集 标本类型错误率 ≤0.03% 0.02% 0.01% 2 标本容器错误率 ≤0.05% 0.03% 0.02% 3 标本采集量错误率 ≤0.10% 0.05% 0.02% 4 血培养污染率 ≤1.50% 0.92% 0.63% 5 抗凝标本凝集率 ≤0.15% 0.10% 0.04% 6 操作规范 仪器设备规范操作合格率 100% 99.67% 100% 7 质量管理 特种设备完好率 100% 100% 100% 8 室内质控项目开展率 ≥90% 92.93% 93.20% 9 室内质控项目变异系数不合格率 ≤10% 6.25% 4.66% 10 临床化学室间质评 PT≥95% 99% 本季度未参加 11 免疫室间质评合格率 PT≥90% 98% 本季度未参加 12 细菌室间质评全年鉴定正确率 PT≥90% 95% 本季度未参加 13 室间质评项目参加率（实验室已开展项目） 100% 88.00% 88.00% 14 室间质评项目不合格率 PT≤20% 5.00% 本季度未参加 15 实验室间比对率（室间质评未开展项目） ≥80% 81.00% 83.00% 16 报告及时性（TAT) 临检常规项目出报告时间（门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规＋BV） ≤30分钟 20.67分钟 23.22分钟 17 急诊生化、凝血等速检项目出报告（具体项目见急诊检验制度） ≤2小时 1.29小时 0.87小时 18 常规生化：下午15:00前标本，当天出报告；常规免疫：上午9:00前标本，下午15:00出报告；特殊项目报告时间另有约定。 ≤1个工作日 0.14个工作日 0.1个工作日 19 微生物常规项目 (微生物涂片检查上午10:00前送达,下午17:00前报告，微生物培养3-7天报告) ≤4个工作日 2.78个工作日 2.66个工作日 20 检验前周转时间中位数 ≤2小时 2.98小时 0.88小时 21 实验室内周转时间中位数 ≤8小时 3.11小时 1.24小时 22 出具检验报告单及时率 ≥90% 83.97% 87.8% 23 报告质量及规范 检验报告不正确率 ≤5% 0.37% 0.25% 25 危急值管理 危急值通报率 100% 100% 100% 26 危急值通报及时率 ≥99% 99.77% 99.8% 二、项目指标趋势分析 1.标本采集量错误率（逐步下降） 0.1% 0.1% 通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明显下降。 2.室内质控项目变异系数不合格率（逐步降低） 10% 10% 科室重新制定质控目标，对各项目统一梳理，质控人员进行培训，质控标准化。 3.实验室间比对率（室间质评未开展项目）（逐步增加） 80% 80% 4.实验室内周转时间中位数（逐步降低） 2小时 2小时 通过LIS系统设定TAT时限，报警监控，对检验试验室内TAT优化，缩短出报告时间。 5.危急值通报及时率（逐步升高） 系统状态稳定，人员工作责任心强，危急值通报率逐步升高。9月通报及时率达到100%。 三、呈不良趋势的指标分析 （一）抗凝标本凝集率 1.抗凝标本凝集率升高原因分析 统计本季度抗凝标本2凝集发生率，根据发生的次数计算累计百分比，分析发生凝集最多的采血管，进行柏拉图分析，如上图，发现黑色血沉管（长）产生凝集情况最多。针