课件：不合理用药的表现、判断、对策.ppt

建议： 指导MDI气雾剂的正确使用，直到完全掌握为止。 结果： 经过指导，患者掌握了MDI的使用方法。1个月后复诊病情好转，哮喘控制满意。 B22-病史摘要： 患者，女性，36岁，公司职员。活动气急4年，并逐渐加重。开始时上楼气急，以后日常工作中也觉气急，在多个医院就诊，诊断为支气管哮喘。一直使用沙美特罗/氟替卡松吸入剂250μg，每天两次吸入；口服孟鲁司特10mg，qn；必要时吸入沙丁胺醇气雾剂。但症状无改善。患者无其它基础疾病，无烟酒等不良嗜好，无药物过敏史。到我院门诊。 诊断：支气管哮喘 处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（500μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 孟鲁司特 10mg × 10# sig 10mg qn p.o. 用药一个月，患者自诉症状没有好转。让患者演示吸药方法，显示吸入方法完全正确。对患者系统问诊和体检后发现以下问题。 分析： 该患者临床表现有几点不符合哮喘： 1．患者症状为活动后气急，而哮喘发作时不管活动与否都会气急，这一点不符合哮喘的典型症状。 2. 哮喘的哮鸣音发生在呼气相，且分布于双肺。但该患者的哮鸣音局限于左上肺，且是吸气相的，不是哮喘的典型体征。 3. 4年来，患者一直按哮喘进行规范治疗，但是没有一天不气急，不符合哮喘。 建议： 给予纤支镜检查。 结果： 纤支镜活检病理报告：气管和左主支气管淀粉样变。停用原先的哮喘治疗药物，由介入科植入支气管支架后气急缓解。 B23-病史摘要： 患者，男性，54岁，因“反复气喘伴咳嗽、咳痰6个月”来上海就诊。痰为棕色，胶冻样，有时痰血。胸片示左上肺片状影。曾在当地医院抗痨治疗1个月，症状无好转。而肺部阴影呈游走性，故停止抗痨。听诊：两肺闻及散在哮鸣音。实验室检查：FEV1为预计值的81%。 诊断：支气管哮喘 处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100μg） 1瓶 sig 2揿 prn 盐酸氨溴索 30mg × 20# Sig 30mg tid p.o. 用药后气喘、咳嗽、咳痰症状无明显缓解，遂收入院。查血嗜酸性粒细胞25%，血清IgE 2400 IU/ml。 分析： 对于患者的诊断，有两点值得注意： 1．患者被诊断为支气管哮喘，按照中度持续哮喘规范用药，但不能控制症状。 2．从影像学检查来看，患者胸片显示肺部阴影呈游走性，这不是哮喘的典型表现。 3．周围血嗜酸粒细胞和血清IgE浓度明显升高。 建议： 做纤支镜检查，支气管肺泡灌洗液培养：曲霉菌(+)。血清半乳甘露葡聚糖试验(+) 。确诊为：变态反应性肺曲菌病。 调整治疗方案： 口服强的松35mg/d（0.5mg/kg/d），气喘减轻，血嗜酸性粒细胞、血清IgE下降后出院治疗。两周后激素改为35mg，隔日1次口服，维持3个月。 结果： 治疗半个月后体检肺部无哮鸣音。胸片显示左上肺阴影明显吸收。血嗜酸性粒细胞4%，血清IgE 512 IU/ml。 B24-病史摘要： 患者男性，65岁。反复胸闷、气喘20年。诊断为支气管哮喘。2天前无明显诱因又胸闷气喘，伴右胸针刺样疼痛，吸入沙丁胺醇气雾剂气喘无缓解，来院急诊。听诊：右肺呼吸音减弱，两肺散在哮鸣音。患者无其它基础疾病，无药物及食物过敏史，无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘急性发作 处方： 1. 甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivgtt Bid 2. 异丙托溴铵0.5mg+沙丁胺醇5mg+NS 2mL 射流雾化吸入 qid 3. 5%GS 250ml+二羟丙茶碱0.5 ivgtt Bid 用药后哮喘缓解不明显。 分析： 该患者临床表现与以往哮喘发作情况不完全符合： ① 右侧针刺样胸痛； ② 右肺呼吸音减弱； ③ 吸入支气管扩张剂无缓解。 建议： 胸部X线或CT检查，以排除其它疾病。 结果： 胸部CT示：右胸膜腔内极低密度影，无肺纹理，右肺压缩约30%，诊断右侧气胸。给予胸腔穿刺抽气，气喘等症状明显减轻。 B25-病史摘要： 患者女性，22岁。反复气喘12年。5天前患者受凉后出现气喘症状。当天气喘症状明显加重，呼吸困难、端坐呼吸、不能讲话、剧烈咳嗽、伴口唇紫绀。在救护车上呼吸停止，经口气管插管，机械通气治疗。送入急诊抢救室。 诊断：支气管哮喘急性