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桡骨头颈骨折手术入路
目录: 外科医生的手术刀就是剑 ——郎景和(中国工程院院士)
桡骨头颈手术需要注意的几点问题
肘关节后外侧入路
肘关节后外侧入路的扩展
桡骨头颈手术需要注意的几点问题
需要特别保护的解剖结构
桡神经深支——骨间后神经
在肱桡关节线附近发出;
在桡骨头、颈前方经过;
穿入旋后肌弓。
图中:5为桡神经分支处;6为旋后肌。
需要特别保护的解剖结构
桡神经深支——骨间后神经
通过旋前,将骨间后神经远离手术入路。
切开环状韧带时从桡骨头向远端不要超过2横指
需要特别保护的解剖结构
外侧副韧带尺侧束
维持肘关节后外侧旋转稳定的重要结构
起自外侧髁,止于旋后肌嵴。
切开环装韧带时应保护该韧带,不要切断。
不要遗漏的合并损伤
复杂肘关节损伤中内侧副韧带损伤合并率45%1
复杂肘关节损伤中外侧副韧带损伤合并率高达91%1
恐怖三联征发生时,桡骨头颈骨折伴有冠状凸骨折及肘关节向后脱位,需要修复多处肘关节稳定结构。
1. Giannicola G, Polimanti D, Sacchetti FM, Scacchi M, Gumina S, Greco A, Cinotti G. Soft Tissue Constraint Injuries in Complex Elbow Instability: Prevalence, Pathoanatomy, and Classification. Orthopedics 2012;35: e1738-e1745.
肘关节后外侧入路
患者体位
体位一:
仰卧位
上臂外展
前臂旋前
体侧放置小桌板
可用气囊止血带
体位二:
仰卧位
上臂外展
前臂旋前
体侧放置小桌板
可用气囊止血带
切口皮肤投影
肱骨外上髁后上方开始,斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3cm。
该入路皮肤切口位于肌皮神经、前臂后侧皮神经分布区之间。
入路浅层结构
切开皮肤和皮下组织至筋膜层,可以看到分割肘肌和尺侧腕伸肌的肌间隙白线
入路的深层解剖——三条入路的选择
肘关节外侧的三条入路:
Kocher入路(蓝色):经典入路,用于单纯的桡骨头、颈骨折。
Boyd入路(红色):向前翻开肘肌,可同时显露尺、桡骨近端,用于复杂的肘关节损伤。
Kaplan入路(绿色):位于桡侧腕伸肌和指总伸肌之间,桡骨头内侧骨块显露优于Kocher入路。
肘关节后外侧经典入路——Kocher入路
深层解剖:
神经界面位于肘肌和尺侧腕伸肌之间:肘肌——桡神经,尺侧腕伸肌——骨间神经。
Theodor Kocher. Text-book of operative surgery. Adam and Charles Black, London, 1903
肘关节后外侧经典入路——Kocher入路
骨间后神经的切开:
切开旋后肌时,应使前臂尽量旋前,在靠近其尺骨一侧起点附近切开。
外侧副韧带尺侧束的切开:
如前所述。
桡骨头、颈骨折内固定的安全区
前臂旋前、旋后时,部分桡骨头始终不进入近端尺桡关节,为安放内固定物的安全区。有两个方法确定上述区域:
在极度旋后的位置,依照近端尺桡关节的后缘安放内固定物,可以保证前臂旋转时内植物不进入关节。
依照桡骨远端Lister结节的位置安放内固定物。
桡骨头、颈骨折内固定的安全区
内固定完毕,应旋转前臂,检查钢板等内固定物是否侵入近端尺桡关节。
术毕应缝合修复环状韧带。
肘关节后外侧入路的扩展
Kocher入路向近端的两种扩展
Morrey扩展入路:
在Kocher入路基础上,沿肱三头肌和肱桡肌之间向近端延伸至外上髁,用于修复外侧副韧带复合体的起点损伤;
可以向前分离关节囊,显露肱骨小头,治疗肱骨小头骨折。
Mayo扩展入路:
在Kocher入路基础上,向后方分离肱三头肌在尺骨鹰嘴和肱骨远端的附着,可以显露肱骨远端后方。
Morrey扩展入路治疗桡骨头合并肱骨小头骨折
男性,35岁,挤压伤致桡骨头骨折、肱骨外侧冠状面骨折、肱骨内侧髁撕脱骨折。
Morrey扩展入路治疗桡骨头合并肱骨小头骨折
显露桡骨头,复位并使用Herbert螺钉固定桡骨头关节内骨折。
向前分离关节囊的附着,克氏针临时固定并用Herbert螺钉固定肱骨小头骨折。
辅助内侧入路重建内侧副韧带起点撕脱骨折
辅助内侧入路,使用铆钉缝合修复内侧副韧带起点撕脱骨折。
总结:
Kocher入路是治疗桡骨头、颈骨折的基本入路。
手术过程中,切开旋后肌时,通过前臂旋前,保护骨间后神经。
切开环状韧带时应避免切断外侧副韧带尺侧束。
内置物要安放在安全区内,避免前臂旋转过程中进入近端尺桡关节。
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