课件：非小细胞肺癌临床实践指南.ppt

对于接近可切除的肺上沟瘤(T3-4 N0-1)，如果初始的治疗后转为可切除，则行手术。否则应予根治性放疗继以化疗作为辅助治疗。对于胸壁受侵犯的患者(T3N0-1)，先给予手术切除，如切缘阴性则单接受化疗；如术后标本切缘阳性，则选择再手术切除加化疗或放疗加化疗，与可切除的接近气道的肿瘤或侵犯纵隔(T3N0-1)的肿瘤处理方式类似。 IIIA期纵隔淋巴结阳性(Tl-2N2)的患者，如初始治疗后无疾病进展，可接受手术治疗或手术联合化疗(2B类)。此外，如术前未放疗，则术后需行放疗。如因疾病进展以及大块N2而不能手术，可只行放疗(如尚未放疗过)或放疗联合化疗。 IIIB期(T4N0-1)肺癌患者，如初始治疗包括诱导化疗或同步化放疗，则辅助治疗的选择包括手术。如切缘阴性，需行辅助化疗。如切缘阳性，需选择术后放疗(如尚末放疗过)继以辅助化疗。 根据1 998年发表的报道(PORT Meta-analysis Trialists Group，1998) ，专家组成员对于T1-2N0-2的肺癌单用辅助放疗的意见很不一致。该研究显示早期完全切除的NSCLC患者行术后放疗足有害的，故对这些患者不应常规行术后放疗。但本指南的专家组成员住该Meta分析中发现几个缺陷，这些缺陷包括： 多数患者接受的是剂量分布不均匀的60钴放疗设备的治疗； Meta分析包含了许多19世纪60年代以来的研究，而当时并没有明确的临床分期； 数据分析中缺乏术后放疗的具体时机的选择； 包括了淋巴结阴性的NSCLC患者(这些患者常规不予术后放疗)； Meta分析中包括了未发表的资料。 由于III期患者可出现局部或远处复发，采用化疗理论上可清除诊断时明显存在但不能被发现的微小转移灶。目前对于化疗时机的选择各异，仍未明确何时更佳。化疗可单独给予，也可与放疗序贯或同期给予。此外，对于合适的患者化疗可以在术前，也可以在术后进行。基于近来NSCLC辅助化疗临床研究结果，专家组在指南（NSCL-D)中列出了辅助化疗的方案：长春瑞滨联合顺铂、紫杉醇联合卡铂、顺铂联合长春花碱或依托泊苷。 已有多个II期试验评估Ⅲ期NSCLC患者术前应用化疗或化疗联合放疗的疗效[76-78]。3个III期临床试验比较了术前化疗后手术与单纯手术治疗III期NSCLC的疗效[79-81]。最大的随机临床试验之一SWOG的S9900试验研究了早期NSCLC行术前化疗的作用，比较单纯手术与紫杉醇联合卡铂(PC方案)化疗后再手术对IB／IIA期和IIB／IIIA期NSCLC患者(肺上沟瘤除外)的疗效。 术前化疗组无进展生存期和总生存期较长。这3个研究均显示接受术前化疗的患者具有生存优势。两个早期的III期研究病例数较少，而SWOG的研究因为IALT研究的阳性结果被提前终止。化疗后手术需与诱导化疗后放疗的治疗方法进行大规模的随机临床试验。 术后随诊和复发、转移的治疗 指南建议制订常规体格检查和胸片检查的时间表，在开始的2年内每4个月1次，接下来的3年里每6个月1次，然后每年1次.据报道胸部螺旋CT在肺癌筛查上比胸片更有效，建议术后4-6个月、术后1年、此后每年进行1次螺旋CT。建议患者戒烟将有助于肺癌的治疗以及提高患者的生活质量。 复发应分为局部复发和远处转移。外照射放疗可以使肿瘤缩小从而减轻症状。此外，本指南列出了许多对复发的局部治疗方法。可以切除的局部复发可再行于术切除。对于支气管腔内阻塞的患者，特别是病情危重的患者，减轻气道阻塞可以延长生存，改善生活质量。气道阻塞可以采用下述3种方法治疗：近距离放疗(支气管腔内放疗)、激光治疗或支气管腔内支架置入。 这些方法可以单独使用也可联合应用。另外，光动力学治疗(PDT)相对于常规方 法给肺癌患者提供了一个简便有效的姑息性清除支气管腔内阻塞的手段。纵隔淋巴结复发应予同步化放疗(如果尚未行放射治疗)。对上腔静脉(SVC）阻塞的患者建议予放射治疗或置人支架治疗。严重咯血的患者有数种治疗选择，如：近距离放疗、激光治疗、光动力学冶疗或栓塞治疗。最后可行手术治疗切除出血部位。 如果局部复发治疗后无进一步播散的证据，建议观察或全身化疗(2B类)。但是对于观察到有播散性转移的患者，应立即行全身化疗和最佳支持治疗(NSCL-13）。远处转移伴有局部症状、多发性脑转移、有症状的骨转移的患者应采用类似的治疗。此外，如有骨折的风险，需行整形外科固定，有骨转移的患者应予以双瞵酸盐治疗。对于其它的单发转移，参见前述的1V期，M1(单病灶)肿瘤的治疗指