融资租赁行业自查报告表.doc

2 - 3 - 附件1 融资租赁行业自查报告表 基本信息 企业名称 内/外资 注册资本金 企业成立时间 注册地址 获取融资租赁业务 资质的时间 办公地址 从业人数 法定代表人 主营业务构成（具体经营行业） 联系人 姓名 办公电话 职务 手机 股东及实际控制人信息 股东名称 出资占比 出资来源 股东企业性质 股东企业主业 实际控制人 姓名（或名称） 详细信息 关联企业情况 经营信息 总资产（截至2016.12.31） 租赁资产（含融资租赁资产，年末时点数） 2016年度融资额（指实际投放额，全年累计数） 应收租金（指应收未收租金总额，年末时点数） 逾期租金（年末时点数） 逾期一年以内（含一年） 逾期一年以上 总负债（年末时点数） 应收账款总额（年末时点数） 2016年度融资信息 融资方式 2016年度融资总额 （全年累计数） 2016年末融资余额 （截至2016.12.31时点数） 自查报告 1、是否存在直接从事或参与互联网、投资理财、小额贷款、融资担保等业务吸收或变相吸收公众存款等行为。 是□ 否□ 2、是否存在发放信用贷款行为。是□ 否□ 3、是否存在向房地产企业提供融资的行为。是□ 否□ 4、是否存在虚构租赁物、以不符合法律规定的标的为租赁物、未实际取得租赁物或租赁合同价值与实际明显不符，以融资租赁名义实际从事资金融通业务甚至提供贷款等行为。 是□ 否□ 5