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评审手册 （影像科） 2018年4月 等级医院评审手册 第一章 医院功能任务 一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 1.1.2 主要承担常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防.保健.康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 主要承担常见病.多发 病.部分疑难病的诊疗工 作。可提供 24 小时急诊 诊疗服务。（★） 【C】5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【B】 3.医学影像（含 CT.超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。 检查方法 支撑材料 存在问题 查阅资料 查看医学影像科室人员一览表与近三个月的排班表。 现场核查 医学影像科检查登记本。 跟踪核实 调查访谈 十七、医学影像管理与持续改进 评审标准 评审要点 4.17.1医学影像（放射、超声、CＴ等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 4.17.1.1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。 【C】 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。 2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 3．Ｘ线摄影、超声检查提供24 小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 【B】符合“C”，并 1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。 2．CＴ提供24×7天的急诊检查服务。 【A】符合“B”，并 1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 2．医院设有ＰＡCＳ系统，运行良好，图像清晰， 3年以上离线存储功能。 3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。 4.17.1.2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 【C】 1．医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。 2．各级各类人员具有相应资质和执业资格。 【B】符合“C”，并 根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。 【A】符合“B”，并 科主任为副主任医师或以上人员。 4.17.1.3 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【C】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 【B】符合“C”，并 1．科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。 2．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【A】符合“B”，并 1．科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。 2．患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。 检查方法 支撑材料 存在问题 查阅资料 1.《医疗机构执业许可定符合诊证》、《放射诊疗许可证》。 2.医院开展的医学影像服务项目清单与服务时限。 3.排班表。 4.卫生计生行政部门或授权的监督检测机构检查监测的相关资料。 5.医院与三级甲等医院或经省级卫生行政部门认证的检查机构签订的委托协议。 6.《科室专业技术人员一览表》（此表除基本信息外包括学历、专业、执业证书编号、培训经历）（职称证书复印件、进修资料、继续教育资料）。 7.《意外紧急抢救预案（明确规定医技与临床科室的机制及流程）》，查科室预案培训的资料。 8.科室设备、急救药品（专人专管）、急救设备的清单，核查急救药品有效期，设备的维护记录（急救设备是否备用状态） 现场核查 核查侯检处公示的服务项目及时限清单，抽取2例患者报告单，核查是否当日出具检查报告。 核查科主任资质，应为副主任医师或以上人员。 跟踪核实 调查访谈 现场考查3名科内人员对CPR等急救操作项目，合格率80%。 2、访谈人员对《科室紧急呼救预案与流程》以及向临床科室紧急呼救与支援的方式的知晓度，知晓率100%。 4.17.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，