康复医学科上病历书写规范.pptVIP

功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、 脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。 既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 个人史及家族史：同一般病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素 体格检查—— 一般检查T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部（有无粪块）； 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； 肛门、外生殖器有无畸形。 体格检查——专科检查 脊柱：有无畸形、红肿、触压痛； 球-肛门反射（肛门反射）；骶部感觉、运动；肢体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动； 3个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；ASIA评分 肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）； 被动关节活动范围（PROM）：跟腱挛缩 肌张力（损伤平面以下，双侧） 双侧腱反射、阵挛； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、 Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（改良Barthel指数）； 膀胱容量测定 康