漂浮导管去在瓣膜手术中应用.ppt

瓣膜置换后 PCWP和LVEDP随即降低 每搏输出量升高 心肌功能迅速改善 需较高的前负荷 左室肥厚可在几个月内恢复 CPB后通常不需要正性肌力药物 瓣膜置换使后负荷降低 6. 术中处理和术后治疗 A. 维持充足的血容量 B. 维持较快的心率 C. 避免增加后负荷 主动脉关闭不全管理基本原则： 增加前负荷以维持前向血流 因左室容量增加 避免使用可引起静脉舒张的药物 因其可降低前负荷而致心输出量减少 1. 左室前负荷 心率增快使前向心输出量明显增加 舒张期缩短 反流分数降低 心内膜下血流改善 体循环舒张压较高 LVEDP较低 故休息时有症状而运动后有改善 心动过缓 舒张期延长 反流增加 2. 心率 理想心率90次/分 可改善心输出量 不引起缺血 房颤常见 窦性心律不如在AS患者那么重要 2. 心率 维持左室收缩力 ?-肾上腺素能受体兴奋剂 舒张外周血管 增强心肌收缩力 增加每搏输出量 3. 心肌收缩力 外周小动脉舒张可基本代偿心输出量的受限 降低后负荷 改善前向心指数 后负荷增加 降低每搏输出量 显著增加LVEDP 晚期AI患者 左室受损 降低后负荷最有益 4. 体循环阻力 一般AI患者肺血管压力可维持相对正常 5. 肺循环阻力 避免容量血管舒张 较小量的术前用药为佳 可维持心肌收缩力和心率 心率偏快对患者确有帮助 镇静不足 体循环阻力增高 1. 术前用药 原则 保持前负荷 维持外周血管舒张 改善心肌收缩力 保持心率约90次/分 2. 麻醉用药 一般患者 异氟醚 扩血管 增快心率 哌库溴胺 液体补充 晚期患者 麻醉性镇痛药 哌库溴胺 2. 麻醉用药 PCWP可明显过低地反映LVEDP 急性AI伴有很差的心室顺应性患者 左室压力很快升高 二尖瓣在舒张期结束前关闭 反流使LVEDP升高而超过LAP 室波 二尖瓣环的扩大引起功能性二尖瓣返流 急性返流 左室衰竭 3. 肺动脉导管 AI是主动脉内气囊反搏的禁忌证 舒张压增高可增加反流量 4. 禁用气囊反搏 瓣膜置换后 LVEDP和LVEDV随即下降 左室肥厚和扩大依然存在 需较高的前负荷以维持扩大左室的充盈 术后早期 可能需要正性肌力药物或IABP 5. 术中处理和术后治疗 有严重的左室功能不全的患者预后不良 术后6个月心脏大小未恢复正常者 5年生存率 43% 及早手术，心脏可恢复到正常 5年生存率 85% 5. 术中处理和术后治疗 常见瓣膜病变的血液动力学处理原则： 左室前负荷 心率 心肌收缩力 体循环阻力 肺循环阻力 MS ? ? ?, ? ? ? MI ?, ? ?, ? ?, ? ? ? AS ? ? (s), ? ? ? ? AI ? ? ?, ? ? ? MS + MI ? ? ?, ? ?, ? ? MS + AS ? ?, ? ? ? ? MS + AI ? ? ?, ? ? ? MI + AS ? ? ? ? ? MI + AI ? ? ?, ? ? ? AS + AI ? ? ? ?, ? ? 　　?：使升高；　?：使降低；　?：保持不变或正常。 左、右室的相互依存关系 共同目标：维持正常心输出量 右心室目标：为左心室提供足够的前负荷 左心室目标：维持足够心输出 休戚与共！ * 发病率增加主要是因为人口老龄化 重度心衰一年病死率高达50-60%，轻度无症状者达10% * ，其发生机制不一定是液体的蓄积，而是液体在肺部再分布的异常。Northride指出，急性心衰的特点为心博量突然下降，同时可激活交感神经以维持全身动脉压。但交感神经兴奋可引起心动过速和外周血管收缩，使得血液转移至胸腔内。如果心室的泵功能已严重受损，则可导致肺水肿。因此，肺水肿是由多种因素相互作用而产生的，其中包括血管阻力异常升高及心室收缩和舒张功能障碍，导致急性心肌力与后负荷不相匹配。 若急性心衰的诱发因素不能及时解除时，可导致病情发生恶性循环。主要原因是心功能已