脑卒中和凝血异常的再思考.pptVIP

时间 病情变化及处置 NIHSS评分 第1天 阿加曲班60mg(6支/天）48小时持续输注 8 第3天 好转 4 阿加曲班改为10mg+NS250ml Bid ivgtt 4 第6天 略加重 5 第7天 加用波立维75mg qd po 5 第8天 停阿加曲班，加阿司匹林100mg qd po 5 第9天 好转 4 入院后病情变化 反复发作TIA 基底动脉狭窄，后循环脑梗塞 既往脑梗塞，遗留病灶及体征 3 2 伴有房颤的卒中患者采用抗凝治疗的证据较为充分，应基于卒中 风险和出血风险相关评分，对患者综合评价后，选择最适的抗凝 方案； 而在非房颤卒中患者的治疗中，同样存在与凝血异常密切相关的 一些棘手问题，例如：溶栓后再闭塞、进展性卒中等等，以往没有 得到很好地解决，这与抗凝的安全性有一定关系； 4 随着新型抗凝疗法安全性的提高，以及临床证据的不断积累，国内 外相关指南对抗凝治疗在脑卒中急性期应用的意见也在不断更新， 为上述问题的解决提供了可能。期待通过更多大规模多中心的RCT 研究得到进一步的证实。 总 结 1 缺血性脑卒中患者往往伴有凝血的异常，包括凝血酶生成的增加， 以及纤溶活性的增高，这些异常可能并未在常规的凝血指标中表 现出来，因而容易被忽视； * * * * * 肝素类药物作用机制我们都比较清楚了，它通过AT3形成复合物，作用于多个凝血因子，起到广泛而强烈的抗凝作用。这就存在一些问题：多靶点抗凝出血风险高，且大分子药物不能对血栓内部凝血酶起到有效的抑制作用。另外低分子肝素皮下注射吸收需要一定时间，且监测不便等等。 * 阿加曲班作为直接凝血酶抑制剂，有着完全不同的结构和作用方式.它作为精氨酸衍生物，可以直接与凝血酶的催化活性部位相结合，这样摆脱了对AT3的依赖，实现了单靶点抗凝，也避免了不必要的过度抗凝。这样各位老师在使用时不需要过度担忧其出血风险。 * 阿加曲班的作用机制，就是通过选择性的抑制凝血酶的活动，抑制了纤维蛋白原向纤维蛋白单体转化，也通过抑制凝血酶抑制了纤维蛋白单体转化为交联的纤维蛋白网。还有，阿加曲班能够通过抑制凝血酶抑制血小板的活化聚集以及血管内皮细胞的收缩。所以我们可以说阿加曲班的抗凝是单靶点多作用的。 * * 新指南对直接凝血酶抑制剂的建议，与氯吡格雷等常用抗血小板治疗的推荐等级相同 在2018年美国指南中维持了2013版指南对于阿加曲班部分的推荐力度IIb级，证据级别为B-R。同时也提到了两项阿加曲班与阿替普酶联用的研究，证实阿加曲班与阿替普酶联合使用不会增加脑出血发生率，提示安全。 * * 阿加曲班在中国有明确的治疗缺血性脑卒中的说明书适应症和指南推荐，专家共识也指出，阿加曲班适用于发病小于48h的缺血性脑卒中患者，尤其适用于进展性脑卒中，TIA，后循环缺血不适宜溶栓的，明确动脉夹层，动脉源性脑卒中，心房颤动心房黏液瘤患者。 阿加曲班高剂量组：约合24支/d，低剂量组约合11支/d。 * * 传统抗凝剂治疗缺血性脑卒中的系统评价： Cochrane系统评价纳入24RCT，共23748例患者，药物包括：普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂等，其Meta分析显示，抗凝治疗不能降低随访期的病死率和致残率，能降低脑卒中的复发率、肺栓塞及深静脉血栓形成，但被症状性出血所抵消。 2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南 Cochrane Database Syst Rev 2008 2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南 传统抗凝安全性不足 未纳入新型抗凝剂 * 进展、再栓 风险 出血转化 风险 关键在于提高抗凝的安全性！ 抗凝药物的发展 抗凝剂 直接凝血酶抑制剂 直接因子Xa抑制剂 间接因子Xa抑制剂 单靶点 阿加曲班、达比加群酯 利伐沙班、阿哌沙班 磺达肝癸钠 新型 多靶点 肝素类药物 VKA抑制剂 肝素、低分子肝素 华法林 传统 * TF Ⅶa Ⅸa Ⅹa Ⅱ Ⅱa Ⅹ Ⅶ Ⅸ VKA VKA VKA VKAs inhibit the synthesis of coaglation Factors Ⅱ,Ⅶ,Ⅸand Ⅹ VKAs target multiple factors in the coagulation pathway 不同抗凝药物的作用靶点 * TF/Ⅶa ⅹ Dabigatran Argatroban Fibringen F Ⅸ Ⅸa ⅹa Ⅱ Ⅱa Fondaparinux LMWH AT AT uFH TF/Ⅶa ⅹ Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban YM 150 Darexaban Dabigatran Argatroban Lepirudin Bivalirudin Fibringen